1. الرئيسية
  2. ألبوم الصور
  3. مكتبة الفيديو
  4. اتصل بنا

عيادة الدكتور أيسر القدسي لطب وتجميل الأسنان

       
  القائمة الرئيسية
  1. من نحن ؟!
  2. النشاط العلمي للطبيب
  3. ثقافة مريض
  4. للأطباء
  5. ألبوم صور قبل العلاج وبعده
  6. مكتبة الفيديو
  7. Q&A
  تسجيل دخول المرضى
اسم المستخدم
كلمة المرور


الرئيسية > للأطباء > الأمراض عامة

المواضيع الموجودة ضمن (الأمراض عامة)

1- المرأة الحامل والمعالجات السنية Pregnancy


2- فوائد عامة للتعامل مع مرضى السرطان malignancy في العيادة السنية


 Infective endocarditis -3

 

 

4- المرجع الاساسي للامراض العامة في طب الاسنان في بريطانيا ....كتاب ممتاز شامل وحاليا متوفر بالطبعة السابعة المحدثة .


5- بروتوكولات التعامل مع المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثرManagement of Dental

Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs


6- ماهي الحالات المرضية / الادوية العامة المؤهبة لحدوث النزف increased risk of post-operative bleeding والتي يتوجب على طبيب الاسنان الالمام بها؟


7- سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

  •  مرضى الربو Asthma
  •  مريض الصرع Epilepsy
  •  مريض السكري Diabetes 
  • مريض ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension

 

 8- مرضى السكتة الدماغية Stroke والتعامل معهم في العيادة السنية :

 

9- المرضى الحاملين لاجهزة نظم ضربات القلب Implanted Cardiac Devices )(pacemakers ( البطارية) وطبيب الاسنان


10- كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟What Shall I do If

 

11- التعامل مع مريض ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension في العيادة السنية


 

1- المرأة الحامل والمعالجات السنية Pregnancy

طبعاً شأنه كشأن العديد من الحالات الخاصة conditions والامراض العامة systemic diseases , بقى موضوع التعامل مع المرأة الحامل في العيادة السنية مجال اخذ ورد حول مايمكن اجراءه والادوية وانواع المخدر الموضعي Local anesthetics التي يمكن اعطاءها من قبل طبيب الاسنان وهذا بدا واضحا في نقاش الزملاء واختلاف الاراء كما هو متوقع حول هذه النقطة 
لذلك قررت ان اضع بعض المعلومات والحقائق حول هذه النقطة وحتى تكون تلك الحقائق موثقة ومعتمدة على البحث ما امكن استندت في الخلاصة التالية على مرجع Medical Problems in Dentistry ل Scully في اخر طبعة له 2014 , وهو المرجع الاكاديمي الاكثر موثوقية في UK والذي يتعامل مع تدبير الحالات الخاصة والامراض العامة في ممارستنا السريرية

كقاعدة عامة ينصح دائماً بتجنب المداخلات العلاجية interventions أو الادوية "غير الضرورية" , وعلى الرغم من سلامة معظم الادوية في الحمل الا انه يخشى حدوث ما يعرف باسم "”coincidental mishaps اي العوارض التي يصادف حدوثها اعطاء دواء معين قد لا تكون لها علاقة أبدأ بهذا الدواء!

التخدير الموضعي: Local anaesthetics الموضوع الاكثر جدلاً ...الواقع ان المخدر الموضعي هو "المادة" الاكثر "امانا" على الرغم من ان معظم انواع المخدر الموضعي تعبر المشيمة placenta بدرجة محددة مع كون prilocaine يصل الى اعلى مستوى تركيز في دوران الجنين highest concentrations in the fetal circulation ويحظى ال bupivacaine بميزة مستوى التركيز الاقل في دوران الجنين ويحتل lidocaine (المادة المخدرة الاكثر استعمالا) بدرجة متوسطة في هذا المجال ...وبالرغم من ذلك فان استعمال lidocaine , و prilocaine يعتبر بالنهاية آمناً safeلدى معظم الحوامل

المقبض الوعائي: vasoconstrictors لا يسبب المقبض الوعائي كالادرينالين adrenaline (epinephrine) بتراكيزه المنخفضة الموجودة في المخدر الموضعي اي ضرر للجنين 
ينصح بتجنب استعمال Felypressin كمقبض وعائي ل "احتمال" تسببه في حدوث تقبضات رحم uterine contractions على الرغم من "ندرة" حدوث هذا التأثير الاخير ايضاً!

الادوية: بعض الادوية قد تسبب الاجهاض miscarriage او تشوهات teratogenicity واحياناً حدوث ولادات بوزن منخفض للجنين low birth weight ودوماً يتوجب على طبيب الاسنان مقارنة الفوائد باحتمالات الخطورة عند وصف دواء ما كما يتوجب الالمام بالادوية التي يجب تجنبها هنا

المسكنات: Analgesics واكثرها شيوعاً paracetamol (acetaminophen) تعتبر امنة في جميع مراحل الحمل شريطة استعمالها لمدة قصيرة (عدة ايام فقط عند الحاجة لها) 
ينصح بتجنب بعض مضادات الالتهاب اللاسترؤيدية NSAIDs في جميع مراحل الحمل وبعضها تعتبر "مضادات استطباب" contraindicated بشكل مطلق في بعض مراحل الحمل ..

فالبروفين Ibuprofen مثلاً يحمل بعض الخطورة في الاشهر الثلاثة الاولى first trimester من الحمل ويعتبر بالتأكيد مضاد استطباب في الاشهر الثلاثة الاخيرة من الحمل last trimester لاتهامه بالتسبب في زيادة مدة المخاض prolonged labour , النزوف haemorrhage , اضافة الى خطر الاغلاق المبكر premature closure للقناة الشريانية لدى الجنين والمعروفة باسم ductus arteriosus والتي تربط بين بين الشريان الرئوي pulmonary artery والأبهر، aorta مسببة ارتفاع الضغط الرئوي fetal pulmonary hypertension للجنين

الاسبرين: Asprin يعتبر الاسبرين امنا safe للاستعمال اثناء فترة الحمل لكن هناك خطورة تترافق باستعماله بجرعات زائدة في الثلاثة اشهر الاولى خصوصاً حيث يمكن ان يسبب ذلك ايضا تضق القناة الشريانية ductus arteriosus انفة الذكر اضافة الى امكانية اطالة فترة الحمل prolonged gestation وتاخر المخاض delayed labour

يجب معالجة الانتانات اسنية infections باقرب مرحلة من الحمل والصاد المفضل هو البنسيلينات penicillins مثل amoxicillin و ampicillin و السفالوسبورينات cephalosporins (بالطريق الفموي cefalxin و بالطريق الخلالي : cefotaxime و ceftriax )

اذا كان المريض يتحسس للبنسلين يمكن استعمال erythromycin (بشكل املاح sterate فقط ) او يمكن استعمال azithromycin او clindamycin )

تعتبر التتراسيكلينات tetracycline مضادة استطباب بسبب امكانية التسبب بتصبغ الاسنان staining كما نعلم وبعض التشوهات anomalies في الجنين وفي بعض الاحيان بعض السمية الكبدية الحملية maternal liver toxicity

الميترونيدازول Metronidazole يعتبر مضاد استطباب contraindicated في الثلاثة اشهر الاولى من الحمل first trimester

مضادات الفطور الموضعية topical antifungal مثل النستاتين Nystatin و Miconazole تعتبر امنة في مرحلة الحمل ولكن ketoconazole يمكن ان يسبب تثبيط قشر الكظر adrenal insufficiency وسمية كبدية hepatotoxicity ولذلك يفضل تجنبها . على الرغم من ان Fluconazole يعتبر بديلا الا انه ليس امنا في الثلاثة اشهر الاولى من الحمل first trimester

الاملغم: Amalgams على الرغم من بعض الحقائق القائلة بتحرير ابخرة الزئبق mercury vapour من حشوات الاملغم وعلى الرغم من عبور الزئبق الى المشيمةplacenta واثبات البعض لوجود الزئيق في السائل الامنيوسي amniotic fluid عند المراة الحامل التي يحوي فمها عدة حشوات املغم الا ان هذه الكميات قليلة ولا تشكل خطراً مثبتاُ على الجنين ولا يوجد مايثبت اية علاقة بين استعمال الاملغم والتشوهات الولادية defects او حدوث موت للاجنة stillbirths 
في دراسة ل 1117 لرضع دون الاوزان الطبيعية low birth weight لم تثبت اية علاقة بين ذلك ووضع ترميمات الاملغم اثناء الحمل 
بشكل مشابه لم تثبت اي علاقة بين اختلاطات الحمل complications ووجود الاملغم في عينة من 1062 حالة ولادة مقارنة بعينة طبيعية 
مع ذلك بما ان وضع حشوات الاملغم ليس اجراءا اسعافيا فيفضل تجنب وضعه اثناء فترة الحمل..خصوصا مع خوف الناس "اللامبرر" احياناً منه ...وحكماً لاينصح بازالة حشوات الاملغم وتبديلها اثناء فترة الحمل

يجدر بالذكر ان الماء الاوكسجيني hydrogen peroxide العنصر الشائع الاستعمال في التبييضbleaching يزيد من تحرير الزئبق mercury release من حشوات الاملغم لذلك يفضل تجنبه في مثل هذه الحالات اثناء الحمل

سأتحدث في الجزء الثاني من المنشور عن الاجراءات العلاجية التي يمكن عملها للحامل Oral health care , الاشعة imaging , والمخاطر في الممارسة السنية على طبيبة الاسنان الحامل , وعن الادوية والامور التي يجب تجنبها في فترة الرضاعة الطبيعية Lactation and breast feeding

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 



 

 


 

المرأة الحامل والمعالجات السنية Pregnancy

متابعة للمنشور السابق حول هذا الموضوع كما وعدت ...تكلمنا في المنشور السابق عن الادوية التي يمكن اعطاءها للمريضة الحامل ضمن الممارسة السنية وفي هذا الجزء الثاني سأتحدث عن بعض الامور الأخرى المتعلقة يهذا الموضوع

الرعاية الصحية الفموية والمعالجات السنية للحامل: oral health care 
يجب ان نتذكر دوماً ان المريضة الحامل "لاتعاني من مرض عام"! she is not medically compromised" اي انه لا يتوجب الاعراض عن معالجتها (اذا تطلب الامر )لانها في فترة الحمل...فكما ذكرنا سابقا لم يثبت اي علاقة بين الاجراءات السنية الروتينية والتأثير السلبي على تطور الجنين أو صحته بل على العكس تماماً فان الرعاية الصحية الفموية للمرأة الحامل يحسن من صحة الجنين وهذا ما أثبته الدراسات ومنها دراسة مقارنة ل 870 امرأة حامل مصابة بالتهاب لثة حملي pregnancy-associated gingivitis وجدت ان المعالجة اللثوية بالتقليح والتجريف scaling والمضمة اليومية بكلور هيكسدين daily rinsing with chlorehexidine والمحافظة maintenance على هذه الحالة بالتفريش اليديوي manual brushing وازلة اللويحة plaque removal كل اسبوعين او ثلاثة حتى موعد الولادة delivery فانها تنقص من معدلات الولادات الغير الطبيعية بما فيها تلك دون الاوزان الطبيعية Low Birth Weights h او ارتفاع ضغط الدم التالي للحمل Pre-eclampsia او "الانسمام الحملي".لذلك فان العناية الفموية للحامل مهم جداً لصحة الحامل والجنين
ويجدر بالذكر ان مفهوم السائد بان الجنين "يسحب" املاح الكالسيوم من اسنان الام الحامل وان الاخيرة عرضة للنخر caries هو مفهوم غير صحيح, الا في الحالات التي تقبل فيها الحامل على تناول السكريات بكثرة في هذه الفترة capricious desire for sweets 
لكن في تفس الوقت يجب تأجيل المعالجات ما "أمكن" (الا المعالجات الاسعافية طبعاً) للمريضة الحامل التي لديها حالات اجهاضات سابقة متكررة history of abortions او تلك التي حصل لديها حمل بعد عدة سنوات من فشل حصول الحمل.

بشكل عام في فترة الثلاثة اشهر اولى من الحمل first trimester التوجه بشكل عام هو حماية الحامل من الانتان infections والتقليل من استعمال الادوية قدر الامكان والابتعاد عن التخدير العام GA والتصوير الشعاعي radiology ما امكن

اما في المرحلتين الثانية والثالثة second and third trimester فان الجنين آخذ بالتطور والتأثير السابق اقل لكنه لا يزال يتأثر بالانتانات infections والادوية وبعض العوامل الاخرى والمعروف عموما ان افضل مرحلة لاجراء المعالجات السنية هي المرحلة الثانية second trimester على الرغم من انه ينصح بتأجيل المعالجات الترميمة المتطورة advanced restorative care الى مابعد الولادة وذلك لسبببين اولاهما وجود حالة مستمرة من التهاب اللثة عند معظم الحوامل لذلك يفضل الانتظار حتى استقرار الحالة اللثوية periodontal state اضافة الى عدم تحمل المريضة لجلسلت العلاج المطولة prolonged sessions

في مرحلة الحمل الثالثة (الثلاثة اشهر الخيرة من الحمل) Third Trimester يفضل عدم معالجة المرأة الحامل لجلسات طويلة خصوصا بوضعية الكرسي الافقية (الاستلقاء) supine position/ laid flat نظراً لخطورة تطور مايعرف باسم Supine Hypotension Syndrome وهي حالة انخفاض الضغط التي تصيب الحامل maternal hypotension عادة في الفترة التي تسبق الولادة بقليل وذلك نتيجة ضغط رحم الحامل gravis uterous على الوريد inferior vena cava (وهو الوريد الكبير الذي يحمل العود الوريدي من منطقة الحوض الى القلب ) فينحصر تدفق الدم نحو القلب الامر الذي قد يسبب انخفاض ضغط شديد لدى الحامل ونقص الاوكسجين عن الجنين fetal hypoxia...لذلك ينصح بمعالجة المرأة الحامل بوضعية تكون فيها مستندة على جانب واحد من الجسم (put one side) لمساعدة العود الوريدي (venus return ) للعودة الى وضعه الطبيعي 
بشكل عام يفضل تجنب elective dental care بما فيها القلع extraction في فترة الثلاثة اشهر الاخيرة من الحمل third trimester , وذلك لامكانية "تزامن" الولادة المبكرة او الاجهاض مع هذا الاجراء في هذه المرحلة بالصدفة!

التصوير الشعاعي (Imaging)
كما نعلم ان الاشعة السينية Ionizing radiation مؤلفة من فوتونات ذات قدرة عالية high-energy photons قادرة على احداث تخريب للمادة الوراثية DNA damaging وانتاج مايعرف باسم free radicals و الجنين يمكن ان يتأثر بجرعة الاشعة ويحصل مايعرف باسم التشوهات والعيوب الخلقية congenital malformations اذا ما وصلت لمقدار يتجاوز 500mGy وهي الحقيقة جرعة لا نصل لها ضمن ممارستنا السنية الروتينية حيث تعطي الصورة الذروية periapical مثلاً جرعة بمقدار 0.01mrd وصورة البانوراما DPT حوالي 0.25 microGy...حيث ان صورتين ذرويتين two periapicals تعطيان تشعيعاً أقل من الاشعاعات الطبيعية natural radiation التي تأخذها المريضة في اليوم
لكن وعلى الرغم من هذه الحقيقة وكون كمية تشعيعنا لمرضانا "قليلة جداً" وتكاد تكون مهملة negligible الا انه هناك حقيقة ثانية ان اكثر فترة حساسة the most sensitive period يمكن ان يحصل فيها تلك التشوهات abnormalities هي في فترة الثلاثة اشهر الاولى من الحمل وخصوصا في الفترة بين الاسبوع الثامن الى الخامس عشر من بدء الحمل conception ..من هذه التشوهات : صغرحجم الرأس small head size , والعيوب المتصفة بالتأخر وصعوبة التعلم والتي تعرف ب Intellectual Deficits او حدوث الخباثات (الاورام الخبيثة) malignancies في مرحلة الطفولة 
لذا ولاننا لا نعلم تماماً كمية الاشعاعات الاضافية التي يمكن ان يتعرض لها الجنين في هذه المرحلة ولا نعلم القدرة الترميمة لدى هذا الجنين على المستوى الخلوي fetal cellular repair mechanism فانه من واجب طبيب الاسنان "حتماً " أن يجنب مرضاه التعرض "غير الضروري" للاشعة حتى لو يكميات قليلة ...أمثلة على ذلك : 
- مالحاجة للاشعة حين يكون الاجراء عمل حفرة محافظة conservative لا يصل فيها النخر للب pulp ويمكن تشخيص ذلك سريرياً clinically بسهولة؟ 
- مالحاجة لعمل صورة بانورامية كاملة full DPT لسن واحد او سنين حين يمكن عمل صورة ذروية periapical أو مجنحة bitewings (في حالة تحري تيجان الاسنان crowns) ؟
- مالحاجة لعمل صورة بانورامية كاملة لرحى ثالثة wisdom tooth في جانب واحد حبن يمكن عمل نصف صورة بانورامية half DPT لذلك الجانب وتقليل كمية الاشعة الى النصف؟
وغيرها من الامثلة الكثيرة

الخلاصة في موضوع الاشعة والحمل (وهذه التعليمات بجب اتباعها مع اي مريض):
1- عدم اجراء الاشعة الا حين تقتضي الضرورة بذلك absolutely necessary
2- بذل الجهد لعمل صورة شعاعية جيدة لتجنب اعادتها retakes 
3- استعمال افلام ذات سرعات عالية high-speed films (مثل E/F speed) واستعمال الاقماع _رؤوس الاشعة) ذات المقطع المستطيل rectangular collimination لتقليل جرعة الاشعة dose ما امكن
4- بالنسبة للواقي الرصاصي lead apron فان استعماله ليس "حتمياً الا في حالة استخدام تقنيات شعاعية radiographic technique يكون قيه الشعاع المركزي موجه باتجاه الجنين مثل الصورة الاطباقية العمودية vertex occlusal radiograph
5- تذكر دائماً المبدأ الذي ناقشناه من قبل على هذه الصفحة المعروف ب : The ALARA Principle (As Low As Reasonably Achievable) وملخصه انه يتوجب على طبيب الاسنان عموماً ان يستعمل اقل مقدار ممكن لتحقيق تشخيص diagnosis معين

Reference: Medical Problems in Dentistry: C Scully

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 

المرأة الحامل والمعالجات السنية Pregnancy in Dental Practice
الجزء الثالث
المنشور الأخير حول هذا الموضوع ...ساتكلم في هذا المنشور عن فقرتين اساسيتين كما وعدت :

الاحتياطات الواجب اتخاذها من قبل طبيبة او ممرضة الاسنان الحامل :

اولى الاحتياطات التي يجب اتخاذها هي تجنب التعرض للعدوى exposure to infections من المرضى خصوصاً فيما يتعلق ب Rubella (الحصبة الألمانية), Chickenpox (الحُماق أو (جدري الماء)) , أو الاصابة بفيروس herpesvirus (الحلاْ) فقد تلتقط طبيبة الاسنان الحامل المرضين الاولين من المرضى (حتى من المرضى الاطفال خصوصا عند عدم وجود اصابة مسبقة او مناعة) الامر الذي قد يسبب تشوهات للجنين multiple birth defects ومشاكل تطورية developmental problems عديدة

ينصح بعدم تعرض الحامل لتأثير غاز النايتروز Nitrous Oxide المستعمل للتركين الواعي sedation في العيادة السنية ,وضرورة وجود نظام تصريف لاثار الغازscavenging system وقد اثبتت الدراسات اهمية هذا النظام في تقليل تعرض الحامل لهذا الغاز ونتائجه المحتملة الضارة (منها دراسة Rowland et al 1995)

بالرغم من التخوف الحاصل لتأثير الزئبقmercury في الاملغم amalgam على المرأة الحامل والجنين خصوصا في الدول الاسكندنافية الا ان الدراست التي قارنت عينات من البلاسما للنساء الحوامل اللواتي يعملن في مهنة طب الاسنان واجنتهن ومقارنة بعينات شاهدة controls لم تثبت ارتفاع مستويات الزئبق في البلاسما plasma mercury levels لديهن ولم يثبت البحث اي اختلاف في معدلات التشوهات الولادية بينهن وبين النساء غير العاملات في هذا الحقل.

الاحتياطات الواجب اتخاذها في مرحلة الارضاع Lactation and breast feeding:

"مضادات الاستطباب" contraindications الوحيدة للرضاعة الطبيعية هي حالة اصابة المرضع ب HIV او متلازمة نقص المناعة المكتسبة AIDS أو تناول ادوية يمكن ان تؤثر على الجنين 
سأضع هنا قائمة تلخص معظم الادوية الغير منصوح باستعمالها في مرحلة الارضاع والتي يمكن ان تؤثر على الجنين ولتي تعتبر مضادات استطباب contraindicated مع بدائلها:
المسكنات التالية Analgesics (كلها مضادات استطباب في حالة الارضاع) ويفضل استبدالها ب Paracetamol 
- الاسبرين : Aspirin ,وخصوصا بجرعات عالية high dose 
- Dextropropoxyphene 
- diflunisal مضاد التهاب لا ستيرؤيدي NSAIDs 
- indomethacin

الصادات الحيوية , ومضادات الفطور التالية antimicrobials:
- تيتتراسيكلين Tetracycline ويفضل استبدالها ب Erythhromycin
- Aminoglycosides ويفضل استبداله ب Cephalosporins 
- Co-Trimoxazole: ويفضل استبدالها ب Penicillin 
- Fluconazole: ويفضل استبدالها ب Nystatin او miconazole موضعياً
- Itraconazole: ويفضل استبدالها ب Nystatin او miconazole موضعياً
- Metronidazole 
- Sulphonamides

بشكل عام يعتبر Cefalxin مضادا جيداً وامناً لا يطرح في الحليب not secreted in milk وينصح باستعماله
بعض الادوية الاخرى (مضادات استطباب ايضاً ) contraindicated 
- Antidepressants 
- Barbiturates
- Carbamazepine 
- الجرعات العالية من corticosteroids 
- Povidine-Iodine

يجب التنويه الى ضرورة الحد من وصف الفلور Fluoride Supplements خصوصا في المناطق التي تحوي فيها المياه على كميات كبيرة من الفلور وذلك بسبب تواجد الاخير في حليب المرضع beast milk

أخيراً ....من واجب طبيب الاسنان التاكد من اي دواء وتأثيره قبل وصفه للمرضع ...وبشكل عام يوصى بنصح المرضع بأخذ الادوية مباشرة بعد الارضاع لتخفيض مستوى الدواء في الحليب الى حين فترة الارضاع الثانية

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 



 


يجب ان نتذكر دوماً ان المريضة الحامل "لاتعاني من مرض عام"! she is not medically compromised" اي انه لا يتوجب الاعراض عن معالجتها (اذا تطلب الامر )لانها في فترة الحمل..كما ان كلمة "حمل" لا يجب ان تؤخذ بالمعنى الشامل وان نتعامل مع كل امرأة حامل ضمن بروتوكول واحد 
يجب ايضاً التفريق بين المعالجة الاسعافية الضرورية emergency treatment والمعالجات المطولة الغير ضرورية elective treatments فليس من المنطق ان يمتنع طبيب الاسنان عن معالجة مريضة بحالة الم بحجة الخوف من تبعات المعالجة معها! وكما وضحت في منشور سابق فان استعمال العديد من الادوية على وجه العموم و المخدر الموضعي LA على وجه الخصوص تعتبر اجراءات امنة مع الحامل
مع العلم ان تعرض المريضة لنوبات الم واجهاد stress بسبب هذا الالم لها تأثير عليها وعلى جنينها اكبر بكثير من المعالجات السنية الاسعافية نفسها!

بشكل عام في فترة الثلاثة اشهر اولى من الحمل first trimester التوجه بشكل عام هو التقليل من استعمال الادوية قدر الامكان وذلك بسبب قابلية تاثر الجنين واعضائه الاخذة بالتطور بالتأثيرات المحدثة للتشوهات teratogens التي قد تسببها بعض المواد الدوائية والجرعات العالية من الاشعة 
اما في المرحلتين الثانية والثالثة second and third trimester فان الجنين آخذ بالتطور والتأثير السابق اقل لكنه لا يزال يمكن ان يتأثر "ببعض" الادوية وبعض العوامل الاخرى والمعروف عموما ان افضل مرحلة لاجراء المعالجات السنية هي المرحلة الثانية second trimester على الرغم من انه ينصح بتأجيل المعالجات الترميمة المتطورة advanced restorative care الى مابعد الولادة وذلك لسبببين اولاهما وجود حالة مستمرة من التهاب اللثة عند معظم الحوامل لذلك يفضل الانتظار حتى استقرار الحالة اللثوية periodontal state اضافة الى عدم تحمل "معظم الحوامل" لجلسلت العلاج المطولة prolonged sessions

لكن لنتذكر ايضا ان المرأة الحامل قد لا تحتاج معالجات سنية غير طارئة حتى يتم الوضع لكنها تحتاج الى عناية care من قبل طبيب الاسنان تجنباً لحدوث مشاكل فموية شائعة لديها مثل الامراض اللثوية كما ذكرنا والتغيرات في معدل اللعاب saliva changes و زيادة حركة الاسنان mobility وتاكل الاسنان erosion بسبب الحموض الناتجة عن فرط الاقياء vomiting والتي يزيد تفاقمها سوء العناية الفموية وشح وسائل الوقاية المقدمة من قبل طبيب الاسنان

لنتذكر ايضاُ انه في مرحلة الحمل الثالثة (الثلاثة اشهر الخيرة من الحمل) Third Trimester يفضل عدم معالجة المرأة الحامل لجلسات طويلة خصوصا بوضعية الكرسي الافقية (الاستلقاء) supine position/ laid flat نظراً لخطورة تطور مايعرف باسم Supine Hypotension Syndrome وهي حالة انخفاض الضغط التي تصيب الحامل maternal hypotension عادة في الفترة التي تسبق الولادة بقليل وذلك نتيجة ضغط رحم الحامل gravis uterous على الوريد inferior vena cava (وهو الوريد الكبير الذي يحمل العود الوريدي من منطقة الحوض الى القلب ) فينحصر تدفق الدم نحو القلب الامر الذي قد يسبب انخفاض ضغط شديد لدى الحامل ونقص الاوكسجين عن الجنين fetal hypoxia ...يتعاظم هذا التأثير مع كبر حجم الجنين وتظهر اعراضه لدى المريضة الحامل على كرسي طبيب الاسنان بالشعور بالغثيان وضيق النفس وانخفاض بالضغط

والسؤال : اذا ما اضطررنا لمعالجة المريضة الحامل (اسعافيا) لمدة طويلة خصوصا في الثلاثة اشهر الاخيرة..ماذا نفعل؟
ينصح في مثل هذه الحالات ان نعالج المريضة بوضعية تكون فيها مستندة على جانب واحد من الجسم (put one side) لمساعدة العود الوريدي (venus return ) للعودة الى وضعه الطبيعي ويتم ذلك برفع الجذع من الجانب الايمن بوسادة او بطانية بمقدار 10-12 سم (كما في الصورة) مما يخفف الضغط عن الوريد الرئيسي المذكور مع مراعاة دوماً ان يكون مستوى رأس المريضة اعلى من مستوى قدميها

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

2- فوائد عامة للتعامل مع مرضى السرطان malignancy في العيادة السنية

كما نعلم ان معظم مرضى الاورام الخبيثة يخضعون لمعالجات مختلفة تختلف شدتها ونوعيتها بحسب نوع الورم و تطوره اضافة الى عوامل أخرى مختلفة تتعلق بالمريض 
سالخص لكم هنا "اهم" الاحتياطات الواجب اتباعها من قبل طبيب الاسنان حين التعامل مع هؤلاء المرضى في العيادة السنية

على الرغم من اننا كأطباء اسنان نلجأ في معظم هذه الحالات الى استشارة طبية من قبل الطبيب المعالج لهؤلاء المرضى لكن هذا ليس عذراً بأن لا نلم بما قد يضر مريضنا جراء بعض الاجراءات الخاصة التي نجريها لهذا المريض او بعض الادوية التي نصفها له والتي قد لا تكون مناسبة في بعض الحالات

بالنسبة لمرضى الأورام والذين يخضعون ل Chemotherapy ينصح بتقييم الحالة الفموية لهم وعمل مايلزم من معالجات treatments أو قلع للأسنان المؤوفة extractions قبل البدء بكورس المعالجة مع وجوب عمل تحليل دم وأخذ الإحتياطات الملاءمة حسب نتيجة التحليل كما يلي:

اذا كانت الصفيحات الدموية Platelets اقل من 50x10(9)/L يمكن عمل الإجراءات الروتينية لكن لا يستطب اجراء الجراحة الفموية intra-oral surgery is contraindicated 
في حال اضطرارنا لاجراء الجراحة الفموية لهؤلاء المرضى مع هذه القيمة فيتوجب حينها توفر desmopressin والتهيئة لنقل الصفيحات platelet transfusion وهذه قاعدة عامة لأي اجراء قد يحوي نزف bleeding

اذا كانت الصفيحات الدموية Platelets اقل من 100x10(9)/L فيجب التحضير لدك السنخ packing the socket بعد القلع بمواد مرقئة haemostatic agent مثل Surgicel والخياطة نظرأ لتوقع حدوث نزف تالي بعد اجراءات القلع

اضافة الى التخوف من اختلاط النزف مع هؤلاء المرضى كما ذكرنا ...هناك ايضاً خطر حدوث انتان infection والذي يتم تقيمه حسب تعداد الكريات البيضاء white cell count كالتالي:
اذا كانت Granulocytes أكبر من 2x10(9)/L نقوم بالأجراءات الروتينية دون احتيطات
اذا كانت Granulocytes اصغر من 2x10(9)/L تتستوجب التغطية بالصادات prophylactic antimicrobials عند اجراء الجراحة

كما ان بعض هؤلاء المرضى تكمن معهم خطورة مع التخدير العام فمثلاً:
اذا كانت Erythrocytes أكبر من 5x10(12)/L نقوم بالأجراءات الروتينية دون احتيطات
اذا كانت أقل من 5x10(12)/L يجب توخي الحذر عند التخدير العام GA

بالنسبة للمرضى اثناء المعالجة chemotherapy فيكون معظمهم يعانون من حالات مرضية اضافية مثل فقر دم anaemia والااستعداد للنزف bleeding tendencies وللانتان susceptible to infection كما ذكرنا

يجب ان نتذكر ايضا ان بعض الأدوية المستخدمة في سياق المعالجة الكيماوية chemotherapy تسبب تقرحات فموية oral ulceration خصوصاً مع الدواء المعروف باسم methotrexate لذلك ينصح هؤلاء المرضى بتناول folinic acid مثل leucovorin بشكل موضعي في الفم topical او جهازي systemic كاجراء
وقائي اما اذا حدث التقرح فالعناية الفموية الجيدة good oral hygiene مهمة مع المضمة rinse يوميا بمحلول 0.2% كلورهيكسيدين او محلول 2% ليدوكائين lidocaine كمضمضة او spray

يمكن اعطاء مضادات الفطور antifungals مثل Nystatin كمضمضة فموية 4-6 مرات باليوم كإجراء وقائي prophylactically اما المرضى الذين ظهرت لديهم اصابة فطرية candidosis مع حمى fever فيوصف لهم Fluconazole

يجب ان تنظف الأجهزة المتحركة dentures بشكل جيد وان تخزن في الليل بمحلول 1% hypochlorite لأنقاص مخزونها من الفطور candidal carriage !

أما اذا حدثت اصابات فموية بالعقبول oral herpetic infections يجب ان تعالج ب aciclovir suspension او الجهازي systemic او valaciclovir كمضغوطات tablets او بشكل وريدي infusion

الانتانات الفموية infections كالخراجات وغيرها قد تحتاج gentamicin أو carbenicillin خصوصاً مع وجود سلبيات الغرام Gram-negative وذلك منعاً لأنتشارها الجهازي systemic spread

نقطة هامة اخرى هي وجوب معرفة الأدوية التي يأخذها المريض خشية وصف بعض الأدوية التي تتداخل معها interact مؤدية الى اختلاطات غير مرغوبة أحياناً ...والامثلة على ذلك كثيرة منها:

- عدم وصف الأسبرين Aspirin للمرضى الذين يخضعون للعلاج ب methotrexate لأن سمية الأخير قد تتفاقم enhanced toxicity مع الأسبرين

- الباراسيتامول paracetamol و ميترونيدازول Metronidazole كثيرة الوصف في العيادة السنية كلاهما يمكن ان يزيدا من سمية دواء Busulphan (المستخدم في العديد من حالات اللوكيميا) عبر زيادة تركيز هذا الدواء الاخير في البلاسما increasing plasma concentration

- الاريثرومايسين Erythromycin يزيد من سمية دواء Vinublastine

- مضادات الالتهاب اللاستيرؤيدية NSAIDs (مثل البروفين) عندما توصف مع البنسلينات أوالتتراسيكلين تزيد من سمية دواء Methotrexate

لنتذكر ايضا ان بعض المرضى الذين تعرضوا لمعالجة شعاعية radiotherapy يكونون عرضة للاصابة بجفاف الفم xerostomia والتهاب الفم stomatitis (كتاثيرات جانبية للمعالجة الشعاعية) ولذك ينبغي نصحهم بتطبيق وسائل العناية الفموية بشكل جيد meticulous oral hygiene ومنها تطبيق الفلور للحد من انتشار النخر اضافة الى وصف بعض بدائل اللعاب saliva substitutes في بعض الحالات

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

 Infective endocarditis -3

 

والبروتوكولات المتبعة في التعامل مع المرضى المعرضين للإصابة at risk أود بداية ان اشكر جميع من شارك في هذا الموضوع وأحب أن اوضح بعض النقاط الخاصة بهذا الموضوع.
الحقيقة منذ عقود مرت وأطباء الأسنان ,ونحن منهم, كنا نتبع البروتوكولات التي تنادي يالتغطية بالصادات الحيوية antibiotics قبل اجرءات المعالجات السنية وذلك بسبب الإعتقاد السائد ان تلك الإجرءات والمعالجات المختلفة (لبية_تحضير اسنان -...الخ) يمكن ان تسبب bacteraemia وان حدوث الأخيرة يؤدي الى التسبب ب endocarditis نظراً لكون العامل المسبب واحد! وطالما أن العضويات المسببة organisms حسساسة للصادات فيتوجب التغطية بها للحد من احتمالات الإصابة بالمرض خصوصاً عند المرضى المؤهبين!
بقي هذا الموضوع كذلك إلى ان أتت بعض الدراسات التي أشارت غلى ضرورة اعادة النظر بهذه البروتوكولات نظرًا لعدم استنادها الى الدليل!
في عام 2006 ظهرت توصيات من قبل British Society for Antimicrobial
Chemotherapy and the American
Heart Association
لتشير إلى ضعف دليل الإرتباط بين العوامل السابقة بل أشارت إلى أمر بديهي تماماً غفل عنه الجميع سابقاً وهو أن الخطر من حدوث bacteraemia عند هؤلاء المرضى بسبب تفريش الأسنان اليومي بوجود الزمرة الجرثومية الفموية oral flora هو اعظم من الإجراء السني العلاجي الغير يومي!
إضافة ألى ان التغطية بالصادات "لايضمن" عدم حدوث bacteraemia بشكل قطعي!
لذلك في عام 2007 تم نشر التوصيات من قبل The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) او مايعرف بإسم NICE Guidelines والتي أقرت فيه بعدم وجود ضرورة للإستعمال الصادات الوقائي لدى هؤلاء المرضى وتم تبني هذه التوصيات في المملكة المتحدة منذ ذلك الحين! 
الجدير بالذكر أن المدرسة الأمريكية قد "عدلت" من بروتوكولاتها وأقرت بانه فقط بعض المرضى المصنفين ب "at the highest risk" يوصى بالتغطية بالصادات مع اقتناعها بضعف الدليل و هؤلاء المرضى :
Previous infective endocarditis (IE)
* Congenital heart disease (CHD) with findings as below
- Unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits
- Completely repaired CHD defect with prosthetic material or device for first 6 months after procedure
- Repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to site of prosthetic patch / device which inhibit endothelialization
 

*

Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy
 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

4- المرجع الاساسي للامراض العامة في طب الاسنان في بريطانيا ....كتاب ممتاز شامل وحاليا متوفر بالطبعة السابعة المحدثة ..

انصح كل طبيب اسنان باقتناءه بأي شكل
للمؤلف Crispian Scully مؤلفات عديدة في طب الفم ايضا ...توفي السنة الماضية!

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

5- بروتوكولات التعامل مع المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر
Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs

بروتوكولات التعامل مع المرضى الموضوعين على الادوية المميعة Antiplatelet Drugs:
موضوع ايقاف المميع : البروتوكولات الحديثة توصي ب"عدم ايقاف المميع لدى هؤلاء المرضى" خصوصا في حالات القلوع البسيطة simple extractions والتي يمكن السيطرة فيها على النزف في حالة حدوثه ( وذلك لان الخطر من ايقاف المميع يفوق خطر النزف المحتمل )
يمكن بسهولة استعمال بعض الدكات packs في السنخ socket بعد القلع مثل Surgicel او Curaspon (وهو اسفنج جيلاتيني) وكلاهما يساعدان في عملية ايقاف النزف وتشكل الخثرة clot 
موضوع الاستشارة الطبية: اذا ماكانت الاجراءات السنية تحمل معها خطر زيادة النزف higher risk of post-operative bleeding (مثل القلوع الصعبة complex extractions التي يمكن ان تسبب جرحا كبيرا large wound.... او قلع اكثر من 3 اسنان دفعة واحدة ....او الاجراءات التي تتطلب رفع شريحة flap raising procedures مثل القلوع الجراحية elective surgical extractions....او الجراحة اللثوية periodontal surgery , الجراحة قبل التعويضية preprosthetic surgery , الجراحة حول الذروية وقطع الذروة periradicular surgery , تطويل التاج crown lengthening , واجراءات الزرع الجراحية dental implant surgery .... اعادة تشكيل اللثة الجراحي gingival recontouring ... اجراءات الخزعة Biopsies) فانه من المنصوح به استشارة الطبيب العام المعالج للمريض حول ضرورة ايقاف المميع مع العلم ان فترة حياة الصفيحات الدموية هي 9 ايام واذا ما تم الاتفاق على ايقاف المميع يجب الا تكون قبل 9 ايام

تدبير المرضى الذين يتناولون الوارفرين Warfarin او بعض مضادات فيتامين Vitamin K Antagonist
بالنسبة للمرضى الموضوعين على بروتوكول المعالجة بالوارفرين warfarin الدواء الاشهر في ها المجال كما ذكرنا ...
كا نعلم فان هذا يتم بفحص INR والذي يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard
القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time
تختلف قيمة ال INR بناءا على استطباب indication الدواء نفسه ويمكن ان تتراوح بين 2.5-3.5 ±0.5 وينبغي ان يتم تعديل جرعة هذا الدواء من قبل الطبيب العام او الاختصاصي المتابع لحالة المريض حسب الضرورة حتى يتم تحقيق قيمة INR المطلوبة حسب الحالة الصحية ...مع العلم ان المرضى المعالجين بالوارفرين تكون بحوزتهم قراءات لمستوى INR والتي يجب ان يتم اعلام المريض بها حين قدومهم من اجل المعالجة السنية 
في الحقيقة اختلفت الاراء والتوصيات حول قيمة INR التي يمكن معها اجراء بعض المعالجات السنية المصحوبة بالنزف وسأضع هنا خلاصة لاحدث التوصيات في UK حول هذا الموضوع والتي جاءت معتمدة على الدراسات المسندة بالدليل evidince المتاحة حاليا (والتي يمكن ان تتغير مستقبلاً) :
-المرضى الذين يتناولون الوارفرين او مضادات فيتامين K الاخرى والذين لديهم INR اقل من 4 , يمكن معالجتهم دون التداخل على المعالجة بمضادات التخثر anticoagulants 
بالنسبة للاجراءات السنية والتي يمكن ان تسبب النزف (انظر في الاعلى):
- تأكد من فحص قيمة INR ليس اكثر من 24 ساعة قبل الاجراء العلاجي ...الاستثناء الوحيد هو المرضى الذين لديهم قراءات سابقة مستقرة stable INR فانه يمكن تقييم ال INR قبل 72 ساعة من الاجراء ....الجدير بالذكر ان تعريف المريض ذو قراءة INR المستقرة stable هو المريض الذي لايتطلب مراقبة اسبوعية weekly monitoring او الذي لم تسجل له قراءة INR اكثر من 4 خلال الشهرين الماضيين 
- اذا كانت قيمة INR للمريض 4 فما فوق يتوجب اخذ استشارة الطبيب المعالج للمريض وتأخير المعالجة حتى يتم انقاص قيمة INR لأقل من هذه القيمة قبل الشروع بالمعالجة...اما المعالجات الاسعافية فيجب ان تتم ضمن المشفى

- اذا كانت قيمة INR اقل من 4 فانه يجب اجراء المعالجة مع اخذ الاحتياطات للتعامل مع النزف managing bleeding المعروفة دون التداخل على جرعة مضادات التخثر

اضافة الى ذلك يجب دوماً مع هؤلاء المرضى ان نتبع الاجراءات التالية:
- تحديد ساحة العمل limiting the initial treatment area على سبيل المثال اجراء القلع المفرد single extraction ومن ثم تقييم النزف assess bleeding قبل الاستمرار بقلع اسنان اخرى .نفس الاجراء ينصح به حين اجراء التقليح تحت اللثوي subgingival periodontal scaling لثلاثة اسنان فقط ومن ثم التقييم قبل الاستمرار 
- بالنسبة للاجراءات التي تحمل معها خطر نزف اكبر higher risk of post-operative bleeding complications ينبغي اجراء المعالجات على عدة جلسات واخذ الاستشارة الطبية والتي يمكن ان تنصح باجراء المعالجة ضمن المشفى

- الجدير بالذكر انه يجب الحذر بوصف بعض الادوية مثل amoxicilin كصاد حيوي antibiotic مع هؤلاء المرضى ضمن بعض المعالجات السنية حيث من شأن هذا الدواء ان يغير من قيمة INR والتي يجب هنا ان يتم فحصها 24 ساعة اذا ما كان من الضرورة وصف هذا الصاد

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 


 

سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines


متابعة في هذه السلسلة ..بداية سأتطرق الى الاساسيات basics (التي قد تكون معروفة بالنسبة لمعظمنا) ومع ذلك لا ضير من مراجعتها حتى نعطي الموضوع حقه بالتفصيل
ماهي الادوية المميعة / مضادات الصفيحات antiplatelet drugs او مضادات التخثر anticoagulants ؟
هي ادوية تنقص من قابلية تشكل الخثرة clot....كما هو معروف حيث ان الصفيحات platelets مثلاً عند حدوث النزف تتفعل وتتزداد فيها قابلية الالتصاق adherence مع بعضها ومع بطانة الوعاء الدموي blood vessel endothelium المتأذي وهي الالية المعروفة باسم "الارقاء الأولي" primary haemostais ...في نفس الوقت يبدأ شلال التفاعلات cascade لتحويل عناصر التخثر الخاملة inactive الى فعالة active ضمن سلسة معروفة للجميع لتؤدي في النهاية الى تشكل الفيبرين Fibrin والذي بدوره يثبت السدادة الاولية المتشكلة من الصفيحات primary platelet plug وذلك عبر تشبيك cross-linking الصفيحات ببعض بشكل اكثر فعالية اضافة الى تثبيت تلك السداة stabilises the plug على جدار الوعاء الدموي المصاب damaged blood vessel لمنع خسارة دم اضافية وهي ماتسمى يالارقاء الثانوي secondary haemostasis

الادوية مضادات الصفيحات antiplatelet drugs مثل الاسبرين Aspirin و Dipridamole و Clopidogrel تتداخل مع عملية تجمع الصفيحات platelet aggregation لتمنع الارقاء الاولي اما الادوية مضادات التخثر Anticoagulants فتمنع بدورها تشكل او تفعيل العوامل اللازمة لتحفيز شلال التخثر coagulation cascade آنف الذكر فعلى سبيل المثال مضاد التخثر الاشهر Warfarin وبعض الادوية الاخرى المسماة "مضادات تشكل فيتامين k ) " vitamin K antagonists " مثل Acenocoumarol و Phenindione فان الية عملها هو حرمان ال Prothrombin اثناء التخثر من فيتامين K الضروري ليقوم بوظيفته شأنه شأن عوامل التخثر الاخرى وبذلك فانها تمنع الارقاء الثانوي

هناك بعض الحالات المرضية مثل التصلب العصيدي الشرياني Atherosclerosis واضطراب نظم القلب cardiac arythmias من شانها ان تهيئ صاحبها لخطر حصول الصمة الوعائية Thrombosis والتي تسد فيها الخثرة الدموية blood clot وعاء دموي اما في مكان تشكلها او بعد انتقالها الى مكان حيوي اخر (Thromboembolism) والتي من شانها ان تحدث نتائج كارثية مثل النوبة القلبية cardiac attack او الصمة الرئوية pulmonary embolism او السكتة الدماغية stroke لذلك يوصف في مثل هذه الحالات مضادات الصفيحات antiplatelet drugs ومضادات التخثر anticoagulants للانقاص من خطر risk حدوث هذه الاصابات انفة الذكر... على سبيل المثال:
الحالات الوعائية vascular conditions
الصمات thromboembolic conditions
الحالات القلبية cardiac conditions
الحالات التي يكون فيها هناك قصة اصابة سابقة بالسكتة الدماغية history of stroke 
الحالات التي تلي بعض الاجراءات الجراحية القلبية مثل استبدال صمام heart valve replacement 
الشبكات القلبية cardiac stents
حالات استبدالات المفاصل joint replacements

لكن كما هو معروف فاننا سنواجه مع هؤلاء المرضى الذين يتناولون تلك الادوية المميعة ومضادات التخثر مشكلة من نوع آخر الا وهي النزف risk of bleeding العفوي spontaneously او التالي لبعض الاجراءات العلاجية المتقدمة invasive procedures لذلك فان المبدا الاساسي الذي يجب دوما التفكير به هو محاولة عمل توازن balance بين هذين الخطرين عند اجراء المعالجات السنية لهؤلاء المرضى وهو ماسنتحدث عنه لاحقا ضمن هذه السلسة

حتى لا اطيل عليكم في منشور واحد ...سأتكلم في المنشور اللاحق عن اهم الادوية المميعة و مضادات التخثر بما فيها الادوية الجديدة المطروحة في هذا المجال مع الحالات المرضية الموصوفة لها

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 


 

سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines

 "يمكن اعتبار هذا المنشور مرجعاً ملخصاً لمضادات الصفيحات antiplatelet therapy ومضادات التخثر anticoagulant الاكثر استعمالا والحالات المستعملة لها"

مضادات الصفيحات الفموية Oral Antiplatelet Drugs 
واشهرها طبعاً الاسبرين Aspirin : وله اسماء تجارية عديدة ويستعمل في الحالات التالية:
- السكتة الدماغية stroke او الحادثة الدماغية الوعائية العابرة Transient Ischaemic Attack (TIA) في المرضى الذين لا يعانون من رجفان اذيني Atrial Fibrilation 
- عقب الحالات الجراحية القلبية heart surgery وخصوصا بعد عمليات استبدال صمام القلب replacement heart valve
- حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
- الشبكات القلبية التاجية Coronary Stent
- يوصف احيانا في حالات الحمل المرافقة لعومل خطورة الاصابة بالصمة الوريدية thromoboembolism (خصوصا مع حالات زيادة الوزن اثناء الحمل ) 
- حالات المرض الوعائي المحيطي Peripheral Vascular Disease (PVD) والمعروف ايضاً بالمرض الشرياني المحيطي Peripheral Arterial Disease (PAD) (هذه الحالة المرضية تتجلى بتكدس التوضعات الشحمية fatty deposits في جدران شرايين الساق تحديداً walls of the leg arteries مما ينتج عنها عادة الم في الساق خصوصا بعد التمرين او المشي )

مضادات التخثر الفموية oral anticoagulants واشهرها الوارفرين Warfarin وله اكثر من 10 اسماء تجارية (حسب البلد المنتج) مثل : Coumadin, Jantoven, Uniwarfin, Aldocumar, Marevan…. ويوصف في الحالات التالية:
- كمعالجة وقائية للوقاية من السكتة الدماغية stroke عند المرضى المصابين بالرجفان الاذيني Atrial Fibrilation 
- حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis 
- حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism 
- عقب الحالات الجراحية القلبية heart surgery وخصوصا بعد عمليات استبدال صمام القلب replacement heart valve
- حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
- الخثرات البطينية ventricular thrombus او الجدارية mural thrombus 
ويجدر بالذكر انه في بعض الحالات السابقة تتم احيانا مشاركة الوارفرين مع مضادات الصفيحات 
كما ان هناك مضادات تخثر اخرى غير الوارفرين يمكن استعمالها في الحالات السابقة مثل "”Pheninodione واسمائه التجارية Dindevan, Phenyline, Pindione و” “acenocoumarol واسمائه 
التجارية Sintrom, Sinkumar, Syncumar

مضادات التخثر القابلة للحقن Injectable Anticoagulants
مثل Hiparin, , Dalteparin , Enoxaparin , Tinzaparin وتستطب في الحالات التالية:
- حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis 
- حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism 
- عقب الحالات الجراحية الحديثة المهمة recent significant surgery 
- حالات الاصابات القلبية التاجية coronary heart disease مثل حالات خناق الصدر المستقر stable angina والغير مستقر unstable angina او حالات احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction
- حالات الغسيل الكلوي kidney dialysis
- حالات الحمل المرافقة لعومل خطورة الاصابة بالصمة الوريدية thromoboembolism 
- معالجة حالات التهاب الوريد الخثري العميق DVT اثناء الحمل

ما هو الحديث في هذا المجال What's new ؟
على الرغم من ان الوارفرين مستعمل منذ اكثر من خمسين سنة كمضاد تخثر فموي oral anticoagulant ولازال تقريباً الاكثر استخداماً في سياق الوقاية من حدوث الخثرات thromboembolism الا ان لهذا الدواء العديد من العيوب مثل حساسيته لبعض الاطعمة والتداخلات الدوائية drug interactions والحاجة الدائمة للمراقبة frequent monitoring وتعديل الجرعة dose adjustment كما هو معروف لنا جميعاً

لذلك في عام 2008 تم ادخال مجموعة جديدة من مضادات التخثر الفموية للتغلب على تلك العيوب المرافقة للورافرين انفة الذكر وسميت Novel Oral Anticoagulants والمعروفة اختصاراً ب NOACsاو DOACs, TSOACs.....من هذه الادوية مضاد التخثر المعروف باسم Dabigatran (Pardaxa) وهو مثبط مباشر لعامل التخثر thrombin و الدوائين Apixaban (Eliquis) و Rivaroxaban (Xarelto) اللذان يثبطان العامل Xa في شلال التخثر coagulation cascade حيث اعتبرت هذه الادوية ذات قدرة على منع التخثر anticoagulation متميزة واكثر ضبطاً more predictable من الوارفرين دون الحاجة للمراقبة monitoring كما اعتبرت اكثر اماناً في الاستعمال و تم ترخيصها هنا في المملكة المتحدة لاستعمالها في حالات عديدة وبذلك زاد عدد المرضى المستخدمين لها واصبح محتماً على طبيب الاسنان الالمام بهذه الادوية الجديدة نسبياً
من استطبابات استعمال هذه الادوية :
- كمعالجة وقائية للوقاية من السكتة الدماغية stroke عند المرضى المصابين بالرجفان الاذيني Atrial Fibrilation 
- حالات التهاب الوريد الخثري العميق Deep Vein Thrombosis 
- حالات الصمة الرئوية Pulmonary Embolism
- عقب الحالات الجراحية الحديثة المهمة recent significant surgery 
والجدير بالذكر ان منظمة National Institute for Health and Care Excellence (المعروفة عالمياً باسم NICE والتي تعنى باستمرار باصدار التوصيات التي تعتمد عالمياً في المجالات الطبية المختلفة) توصي الان باستخدام ال Apixaban و Rivaroxaban و Dabigatran عوضا عن الاسبرين للوقاية من الاصابة بالسكتة الدماغية Stroke لدى المرضى المصابون بالرجفان الاذيني Atrial Fibrillation

اضافة الى ذلك تم حديثاً ادخال جيل جديد من مضادات الصفيحات antiplatelet drugs عرفت باسم Prasugrel (Efient) و Ticagrelor (Brilique) و اعتبرت ذات فعالية قوية في هذا المجال مع سرعة التاُير rapid onset of action واكثر قدرة على الامتصاص absorption الا انه لحد الان تستعمل هذه الادوية فقط لدى مرضى الاصابات التاجية coronary او الشبكات القلبية coronary stents او كمشاركة مع الاسبرين كمعالجة ثنائية dual therapy

يجدر بالذكر في نهاية هذا المنشور ان هناك مضادات تخثر حديثة جدا مثل edoxaban ومضاد صفيحات vorapaxar تم التصديق عليهما شهر حزيران June الماضي في المملكة المتحدة وسيتم طرحهما في الاسواق قريباً مع التوصيات حول استعمالهما

سأتكلم في المنشور اللاحق عن تقييم المرضى الذين يتناولون مضادات الصفيحات/ مضادات التخثر والمعرضون للنزف اثناء المعالجات السنية وكيفية التعامل معهم

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير المرضى في العيادة السنية الذين يتناولون المميعات ومضادات التخثر -التوصيات الاحدث
#Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs –New Guidelines

تدبير المرضى الذين يتناولون الوارفرين Warfarin او بعض مضادات فيتامين Vitamin K Antagonist
متابعة في هذه السلسة وصلنا الان الى كيفية التعامل مع هؤلاء المرضى في العيادة السنية وساتحدث في هذا المنشور عن التعامل مع المرضى الموضوعين على بروتوكول المعالجة بالوارفرين warfarin الدواء الاشهر في ها المجال كما ذكرنا ...
كا نعلم فان هذا يتم بفحص INR والذي يعنى بقياس الزمن الذي تستغرقه الخثرة clot لتتشكل في عينة الدم مقارنة بعينة قياسية شاهدة standard
القيمة المساوية ل 1 تشير الى مستوى التخثر coagulation بالنسبة لمريض سليم لايتناول الوارفرين و القيم اكبر من واحد تشير الى زمن تخثر طويل longer clotting time وبالتالي زمن نزف طويل longer bleeding time
تختلف قيمة ال INR بناءا على استطباب indication الدواء نفسه ويمكن ان تتراوح بين 2.5-3.5 ±0.5 وينبغي ان يتم تعديل جرعة هذا الدواء من قبل الطبيب العام او الاختصاصي المتابع لحالة المريض حسب الضرورة حتى يتم تحقيق قيمة INR المطلوبة حسب الحالة الصحية ...مع العلم ان المرضى المعالجين بالوارفرين تكون بحوزتهم قراءات لمستوى INR والتي يجب ان يتم اعلام المريض بها حين قدومهم من اجل المعالجة السنية 
في الحقيقة اختلفت الاراء والتوصيات حول قيمة INR التي يمكن معها اجراء بعض المعالجات السنية المصحوبة بالنزف وسأضع هنا خلاصة لاحدث التوصيات في UK حول هذا الموضوع والتي جاءت معتمدة على الدراسات المسندة بالدليل evidince المتاحة حاليا (والتي يمكن ان تتغير مستقبلاً) :
-المرضى الذين يتناولون الوارفرين او مضادات فيتامين K الاخرى والذين لديهم INR اقل من 4 , يمكن معالجتهم دون التداخل على امعالجة بمضادات التخثر anticoagulants 
- بالنسبة للاجراءات السنية والتي يمكن ان تسبب النزف (كنت قد ذكرتها في منشور سابق):
- تأكد من فحص قيمة INR ليس اكثر من 24 ساعة قبل الاجراء العلاجي ...الاستثناء الوحيد هو المرضى الذين لديهم قراءات سابقة مستقرة stable INR فانه يمكن تقييم ال INR 72 ساعة قبل الاجراء ....الجدير بالذكر ان تعريف المريض ذو قراءة INR المستقرة stable هو المريض الذي لايتطلب مراقبة اسبوعية weekly monitoring او الذي لم تسجل له قراءة INR اكثر من 4 خلال الشهرين الماضيين 
- اذا كانت قيمة INR للمريض 4 فما فوق يتوجب اخذ استشارة الطبيب المعالج للمريض وتأخير المعالجة حتى يتم انقاص قيمة INR لأقل من هذه القيمة قبل الشروع بالمعالجة...اما المعالجات الاسعافية فيجب ان تتم ضمن المشفى 
- اذا كانت قيمة INR اقل من 4 فانه يجب اجراء المعالجة مع اخذ الاحتياطات للتعامل مع النزف managing bleeding (سأتحدث عن اجراءات السيطرة على النزف في العيادة السنية في منشور لاحق) دون التداخل على جرعة مضادات التخثر 
اضافة الى ذلك يجب دوماً مع هؤلاء المرضى ان نتبع الاجراءات التالية:
- تحديد ساحة العمل limiting the initial treatment area على سبيل المثال اجراء القلع المفرد single extraction ومن ثم تقييم النزف assess bleeding قبل الاستمرار بقلع اسنان اخرى .نفس الاجراء ينصح به حين اجراء التقليح تحت اللثوي subgingival periodontal scaling لثلاثة اسنان فقط ومن ثم التقييم قبل الاستمرار 
- بالنسبة للاجراءات التي تحمل معها خطر نزف اكبر higher risk of post-operative bleeding complications ينبغي اجراء المعالجات على عدة جلسات واخذ الاستشارة الطبية والتي يمكن ان تنصح باجراء المعالجة ضمن المشفى
- الجدير بالذكر انه يجب الحذر بوصف بعض الادوية مثل amoxicilin كصاد حيوي antibiotic ضمن بعض المعالجات السنية حيث من شأن هذا الدواء ان يغير من قيمة INR والتي يجب هنا ان يتم فحصها 24 ساعة بعد وصف هذا الصاد 
نتابع ....ساتحدث في المنشور اللاحق عن تدبير المرضى الذين يتناولون الادوية المميعة antiplatelet drugs

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

6- ماهي الحالات المرضية / الادوية العامة المؤهبة لحدوث النزف increased risk of post-operative bleeding والتي يتوجب على طبيب الاسنان الالمام بها؟

كما نعلم ان الأدوية مضادات الصفيحات Antiplatelet drugs ومضادات التخثر Anticoagulants تؤهب لحدوث النزوفات لدى المرضى بشكل عام ولابد لطبيب الاسنان من الالمام ببرتوكولات التعامل معها اثناء لقيام ببعض الاجراءات السنية ....
لكن يجب ان نتذكر ان هناك حالات مرضية اخرى مؤهبة لحدوث النزف لدى مرضانا في العيادة السنية بغض النظر عن وجود الادوية السابقة الذكر ...ومايزيد الطين بلة في الحقيقة هو وجود الاثنين معاً (هذه الحالات المرضية مع مضادات التخثر او مضادات الصفيحات) مما يستوجب اتخاذ احتياطات اضافية لدى اجراء بعض المعالجات السنية "المؤهبة للنزف"

من هذه الامراض على سبيل المثال:
- القصور الكلوي المزمن Chronic renal failure : ويزداد خطر النزف هنا بسبب سوء وظيفة الصفيحات platelet dysfunction المرافق لهذا المرض

- بعض امراض الكبد مثل الكحولية alcohol dependence , التهاب الكبد الفيروسي المزمن chronic viral hepatitis , التهاب الكبد المناعي الذاتي autoimmune hepatitis , وتشمع المرارة الاولي primary biliary cirrhosis: : ويزداد خطر النزف هنا بسبب نقص انتاج عوامل التخثر coagulation factors اضافة الى نقص عدد الصفيحات platelet number وسوء وظيفتها dysfunction بسبب حالة تضخم الطحال splenomegaly المرافقة

- بعض الخباثات الدموية Haematological malignancy : حيث تسبب هذه الامراض سوء تخثر impaired coagulation وسوء وظيفة الصفيحات impaired platelet function

- معالجة كيميائية حديثة recent chemotherapy (اقل من 3 اشهر ) او معالجة شعاعية كاملة للجسم total body radiotherapy (اقل من 6 اشهر) :حيث تسبب الحالتين قلة في عدد الكريات شاملة Pancytopenia بما فيها قلة عدد الصفيحات

ولا ننسى ان هناك ادوية أخرى قد يكون المريض موضوع عليها (غير مضادات الصفيحات /مضادات التخثر ) قد تترافق ايضا بازيادة خطر النزف مثل:
- ادوية السموم الخلوية Cytotoxic drugs والتي غالباً ماتترافق بحالة من تثبيط نقي العظم bone marrow suppression (مثل leflunamide, hydrochloroquine , adalimumab , infliximab , etanercep, sulfasalazine, azathioprine ....) حيث يترافق تناول هذه لادوية مع نقص عدد الصفيحات او تثبيط وظيفة الكبد impair liver function مما يؤثر على انتاج عوامل التخثر كما ذكرنا

- مضادات الالتهاب اللاستيرؤيدية Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) مثل Aspirin , Ibuprofen , diclofenac , naproxen : حيث تؤثر هذه الادوية على وظيفة الصفيحات بدرجات مخنلفة

- بعض الادوية التي تؤثر على الجملة العصبية nervous system : مثل selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs) ) و Carbamazepine, حيث تؤثر الاولى على عملية تجمع الصفيحات platelet aggregation ويتعاظم هذا الاثر طبعا في حالة تناول المريض لمضادات الصفيحات اساسا ...اما بالنسبة ل carbamazepine فيمكن ان يؤثر على وظيفة الكبد liver function وايضا يؤثر على عملية انتاج الصفيحات من قبل نقي العظم bone marrow ويكون التأثير الاكبر لهذه الادوية عند هؤلاء المرضى الذين بدءوا باستعمال هذا الدواء

من الجدير بالذكر ان الاجراءات السنية التي يمكن ان تحمل معها خطر زيادة النزف higher risk of post-operative bleeding يمكن تلخيصها بالاجراءات التالية:
- القلوع الصعبة complex extractions التي يمكن ان تسبب جرحا كبيرا large wound او قلع اكثر من 3 اسنان دفعة واحدة

- الاجراءات التي تتطلب رفع شريحة flap raising procedures مثل القلوع الجراحية elective surgical extractions , الجراحة اللثوية periodontal surgery , الجراحة قبل التعويضية preprosthetic surgery , الجراحة حول الذروية وقطع الذروة periradicular surgery , تطويل التاج crown lengthening , واجراءات الزرع الجراحية dental implant surgery

- اعادة تشكيل اللثة الجراحي gingival recontouring

- اجراءات الخزعة Biopsies

هناك اجراءات قد تحمل بعض الخطر للنزف (لكن بشكل اقل) مثل:
- القلع البسيط (اقل من 3 اسنان) مع فتحة قلع محدودة restricted wound size 
- شق جراحي بسيط لتصريف خراج داخل فموي incision and drainage of intraoral swelling
- فحص لثوي شامل بالمسبر detailed six point full perio examination
- تقليح تحت لثوي subgingival scalling 
- التيجان والجسور مع حواف تحت لثويةsubgingival margins
بشكل عام اعطاء المخدر الموضعي LA سواء الموضعي infiltration او الناحيregional مثل حقنة الفك السفلي ID block او الثقبة الذقنية mental nerve block فلا تحمل معها خط النزف وينصح دوما طبعا باستحدام محاقن ماصة aspirating syringe مع مقبض موضعي vasoconstrictor مع المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر anticoagulated patient لكن يفضل في الحالات التي يكون فيها INR غير مستقر unstable INR ان يتم طلب هذا التحليل قبل التخدير الناحي regional anaesthesia

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 



7- سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية 
 التصلب اللويحي (MS ( Multiple Sclerosis

- الأفضل ألا يعالج مرضى MS بوضعية الإستلقاء fully supine حتى لا تعيق التنفس respiration لديهم

- هؤلاء المرضى عادة يحتاجون الى وسائل مساعدة للعناية الفموية oral hygiene نظراً لصعوبة حركة الاطراف العلوية limbs upper عند معظمهم ولذلك يفضل عدم وصف الاجهزة المتحركة removable partial dentures ذات الضماتclasps (التي تحتاج لبعض المهارات اليدوية manual dexterity لنزعها من الفم)

- غالباً ما يعاني هؤلاء المرضى من ألم في منطقة الأسنان بالرغم من عدم وجود أية أسباب تتعلق بهذه الأسنان !

- يمكن ان يعاني هؤلاء المرضى من انعدام رؤية فجائيvisual loss ويمكن أن يحث ذلك أثناء هجمة حادة للمرض active episodes وأثناء المعالجة السنية ولكن غالبا مايعود الوضع الى طبيعته بعد فترة قصيرة

- يجب العناية ببيئة العيادة السنية وتجنب الجو الحار والقلق anxiety والتوتر stress والتي من شأنها احداث الهجمة آنفة الذكر

- بسبب كون هؤلاء المرضى موضوعين على برنامج دوائي متعدد يجب الانتباه الى هذه الأدوية والتي يمكن أن تؤثر على معالجاتنا السنية أمثلة على ذلك:
Clomazepam مرخي عضلي muscle relaxant (يجب الحرص بعدم وصف مرخيات عضلية اضافية والحرص اثتاء التركين sedation 
Carabamazepine يهيء المريض للاصابة يفقر الدم اللاتصنعي aplastic anaemia 
Phenytoin نفس الدواء الذي يوصف لبعض مرضى الصرع epilepsy والذي يحدث تضخمات لثوية gingival hypertrophy (يفضل تجنب معه وصف metronidazole, fluconazole, erythromycin 
- اضافة الى كون بعض هؤلاء المرضى يعالجون بالصادات الحيوية antibiotics لفترة طويلة وما يترتب عليها من حدوث انتانات فموية مقاومة resistant oral infections لبعض الصادات و زيادة نسبة الصابات بالفطور candidosis

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

 مرضى الربو Asthma

لاحقاً للمنشور السابق والذي ناقشنا فيه مع الزملاء نقطة استعمال المخدر الموضعي LA مع مقبض وعائي vasoconstrictor وكما توقعت جاءت الآراء متباينة حول هذا الموضوع ..

الحقيقة ليس هناك من توصيات صارمة حول هذه النقطة إلا أنه ينصح بأنه بعض مرضى الربو asthmatic patients يظهرون ارنكاساً react لمادة sulfites الموجودة في المواد الحافظة preservatives للمقبض الوعائي مما قد يثير لديهم آزمة ربوasthmatic attack مفاجئة لذلك يفضل تجنب استعماله خصوصاً في حالات الربو المتوسطة moderate (اكثر من أزمتين ربو في الأسبوع )أما في حالات الربو الشديدة severe والتي تكون فيها الأزمة مستمرة (اعراضها صفير مسموع audible wheezing اثناء التنفس عسر تنفس Tachypnoea نقص في الفعاليات الجسمية restricted activity واضطراب النوم) فيفضل تأجيل المعالجات السنية واستشارة طبيب المريض العام قبل البدء بالمعالجة

اضافة الى ذلك يفضل تجنب استعمال الأدرينالين Epinephrine مع مرضى الربو المعالجين بادوية beta-agonists وهو لأنه (الأدرينالين) يمكن ان يعزز الإصابة باضطراب النظم arrhythmias وهو مضاد استطباب عند هؤلاء المرضى الذين يستخدمون theophyline لنفس السبب

اضافة الى ذلك يجب مراعاة النقاط التالية لمريض الربو في العيادة السنية :
- يجب ان يطلب من المريض احضار ادوية الربو الخاصة به الى العيادة قبل البدء بالعمل 
- احياناً ينصح بعض المرضى باستخدام الموسع القصبي bronchodialtor قبل البدء بالمعالجة السنية
- يجب تجنب وصف مضادات الإلتهاب اللا ستريؤدية NSAIDs لانها قد تحرض على حدوث أزمة ربو 
- يجب تجنب القلق anxiety والتوتر لنفس السبب
- اضافة الى ذلك طبعاً الإصابات الفطرية الفموية oral candidosis شائعة عن هؤلاء المرضى بسبب استخدام الستيرؤيدات inhaled steroids لذلك ينصح هؤلاء المرضى بالمضمضة rinse بعد استخدام الدواء

طبعاً هذه بعض المقترحات والتوصيات باختصار من مرجعين هامين في هذا المجال (Scully 2010 , Fortune 2004)
..المنشور اللاحق سوق يكون عن التعامل مع هجمة الربو الطارئة asthmatic attack في العيادة السنية وسنتاناول فيه الأدوية الإسعافية emergency drugs في هذا المجال وكيفية تدبير هذه الحالة الطارئة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

مرضى الربو Asthma

التعاامل مع أزمة الربو asthmatic attack الطارئة في العيادة السنية:

- قد تحدث أزمة ربو attack مفاجئة للمريض أثناء المعالجة السنية واول اجراء نعمله بعد ايقاف المعالجة هو وضع المريض بوضعية الجلوس وعادة ماتستجيب الحالة لبعض الدفعات activations من بخاخ الربو beta2-adrenoceptor الذي بحوزة المريض والحاوي على salbutamol (100 micrograms/actuation 
-يجب تكرار الدفعات عند الضرورة واذا لم يستجيب المريض بسرعة أو ظهرت لديه أعراض هجمة ربو حادة severe asthma والمتمثلة بما يلي: عدم القدرة على اكمل جملة Inability to complete sentences in one breath , معدل تنفس Respiratory rate اكثر من 25 بالدقيقة تسرع في ضربات القلب Tachycardia (اكثر من 110 بالدقيقة)..في هذه الحالة يجب طلب الإسعاف فوراً في حين ان هناك اجراءات يجب عملها وبسرعة من قبل طبيب الأسنان في هذا الوقت وهذه الإجراءات:

= اعطاء الأكسجين بمعدل 15 ليتر في الدقيقة (اسطوانة اكسجين صغيرة يجب ان تكون موجودة في عيادة طبيب الأسنان شأنها شأن المرآة والمسبر!) 
= يجب اعطاء 10 دفعات من الموسع القصبي salbutamol inhaler عبر موزع spacer وتكراره كل 10 دقائق (اذا كان الموزع البلاستيكي غير متوفر يمكن استعمال زجاجة بلاستيكية كما في الصورة) (طبعاً هذا الدواء وغيره يجب ان يكون ضمن عدة الأدوية الإسعافية Emergency Drugs الموجودة بحوزة طبيب الأسنان والتي يجب تفقد صلاحيتها وتغييرها من فترة لأخرى)

 


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

سؤال استفساري من أحد الزملاء الكرام حول ضرورة وجود اسطوانة أكسجين في العيادة السنية لفت انتباهي الى ضرورة مراجعة التوصيات فيما يتعلق بالمعدات والأدوية التي يجب توافرها "حتماً" في العيادة السنية...طبعاً هذه التوصيات عالمية والقائمة التي سأضعها هنا هي ماتوصي به Resuscitation Council (UK) (طبعاً يمكن أن تزيد على هذه القائمة ولكن لا تنقص|):

resuscitation drug

- Glyceryl trinitrate (GTN) spray (400micrograms / dose

- Salbutamol aerosol inhaler (100micrograms / actuation

- Adrenaline injection (1:1000, 1mg/ml)

- Aspirin dispersable (300mg)

- Glucagon injection 1mg

- Oral glucose solution / tablets / gel / powder

- Midazolam 10mg (buccal) (see Appendix

- Oxygen

بالنسبة لأسطوانة الأكسجين Oxygen cylinders التي "يجب" توافرها "حتماً" في العيادة السنية تكون ذات حجم صغير (الصورة) يسهل حملها وتخزينها مثل D’ size cylinder والتي تحوي 340 litres والتي تزود باكسجين بمعدل 15 لتر بالدقيقة flow rate of 15 litres per minute لحوالي 20 دقيقة والتعليمات بضرورة حيازة اثنين منها في العيادة

اضافة الى اسطوانة الأكسجين.... مايلي هو الحد "الأدنى " minimum للمعدات التي يجب توفرها في العيادة السنية (وليس المشفى!) ...نعم دون ان نستغرب ذلك ...هذه المعدات و خصوصاً التزويد بالأكسجين أهم "منقذ" لحياة المريض وحالة اسعافية واحدة كفيلة باقناع الجميع بحيازتها !

resuscitation equipment

. Oxygen face mask with reservoir and tubing.
. Basic set of oropharyngeal airways (sizes 1,2,3 and 4).
. Pocket mask with oxygen port.
Self-inflating bag and mask apparatus with oxygen reservoir and tubing. 
Variety of well fitting adult and child face masks for attaching to selfinflating bag.
Portable suction with appropriate suction catheters and tubing e.g., the Yankauer sucker.
Single use sterile syringes and needles.
‘Spacer’ device for inhaled bronchodilators.
Automated blood glucose measurement device.
Automated External Defibrillator.

سآتي على ذكر استعمال كل منها حين الحديث عن تدبير الحالات الإسعافية الطارئة ...تحدثنا عن استعمال 
الدواء الثاني و "الأكسجين " في موضوع الربو asthma في المنشور السابق

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

 مريض الصرع Epilepsy

عادة ليس هناك من احتياطات كبيرة يتوجب على طبيب الأسنان اتخاذها مع مريض الصرع المظبوط بالأدوية controlled لكن يجب أن نأخذ بعين الإعتبار ان هناك عوامل أو ظروف معينة يكون المريض فيها مهيء للاصابة بنوبة صرعية attack ...من هذه العوامل:
- ايقاف الدواء لسبب ما 
- بعض الأدوية او المواد تثير النوبة الصرعية Epileptogenic drugs ومنها:
الكحول Alcohol , 
Clorpromazine (مهدىء) 
Enflurane , (يستخدم في التخدير العام GA) 
Flumazenil) , (يستخدم في التركين الواعي sedation) 
Fluoxetine (مضاد اكتئاب antidepressant ) , 
Ketamine (يستخدم في التحضيرinduction للتخدير العام GA )
Lidocaine (بجرعات عالية)
Metronidazole (مضاد حيوي antibacterial )
Quinolones ) (يستعمل في الأنتانات البولية urinary tract infections )
Tramadol (مسكن pain killer )
Tricyclic antidepressants (مضاد اكتئاب )

- التعب Fatigue والتوتر stress والجوع starvation يمكن أيضاً أن تحرض على حدوث النوبة seizures 
- الإنتانات infections
- الدورة الشهرية menstruation
- الإضاءة المهتزة flickering lights

يجب التأكد من ان المريض بأخذ ادويته بانتظام وعند معالجة مريض لديه قصة نوبات صرع يجب استخدام فاتح الفم mouth prop توخياً لسهولة سحب الادوات والمواد بسرعة اذا حدثت النوبة اضافة الى ضرورة الحرص على عدم وجود بقايا debris من المواد المستخدمة (كالقطن وغيره في الفم ورميها بسرعة )

اضافة الى ذلك من الضروري الحرص على جعل المنطقة حول الكرسي السني خالية من أية أشياء استعداداً للتعامل مع المريض فيما اذا حدثت النوبة

يجب عدم وصف الأدوية التي قد تتداخل interfere مع الأدوية المضادة للصرع anticonvulsants التي يتناولها المريض ومن هذه الأدوية التي تضاعف من تأثير مضادات الصرع مسببة فرط الجرعة overdose والتي يجب تجنبها:

- اسبرين Asprin والذي قد يؤدي الى مضاعفة قابلية النزف عند مرضى الصرع الذين يتناولون valporate

- Azole antifungals مضادات الفطور الحاوية على زمرة Azole

- Metronidazole

- Propoxyphene (مسكن)

- erythromycin

هناك بعض الأدوية التي تتأثر فعاليتها بمضادات الصرع مثل:
- Acetaminophen (مسكن )pain killer :مضادات الصرع قد تزيد من السمية الكبدية Hepatotoxicity المترافقة مع هذا الدواء 
- Doxycycline استقلابه metabolism يزيد مع استخدام مضادات الصرع

- يفضل عدم استخدام الترميمات الخزفية porcelain بكثرة عند هؤلاء المرضى نظراً لأحتمال انكسارها او سحل الأسنان المقابلة اثناء النوبة convulsions

المنشور اللاحق سيكون حول كيفية التعامل مع النوبة الصرعية Epileptic seizures
اذا ماحدثت في العيادة السنية

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

 التعامل مع نوبة الصرع Epileptic seizures في العيادة السنية

- يجب التذكير بضرورة أن يستمر مريض الصرع Epileptic patient بأخذ علاجه قبل الحضور إلى العيادة السنية
- أحياناً قد لا يصرح هذا المريض باصابته بنوبات الصرع fits ولذلك يتوجب على طبيب الأسنان الإلمام با لعلامات المبكرة aura للنوبة استعداداً للتعامل معها 
- aura : هي مايشعر به مريض الصرع epileptic قبيل حدوث النوبة الفعلية Epileptic seizures حيث تختلط احساسات مختلفة في دماغه مثل شعوره برؤية اضواء ساطعة bright lights أو خطوط متعرجة zigzag lines او بقع سوداء dark spots او تشوه الأشياء امامه distortions in the size or shape of objects وتظهر عليه علامات الحساسية والخوف من الضياء sensitivity to light وعدم القدرة على الكلام Inability to speak (يمكن طبيب الأسنان أن يلاحظ هذه العلامات المبكرة )...اضافة الى ان المريض يشعر باشياء أخرى كثيرة من هلوسة Hallucinations وشعوره بأن اسنانه أو اطرافه تتطاول Sensation of limbs or teeth growing ....الخ 
كل هذا الاحاسيس المختلطة تبدوا ظاهرة على وجه المريض بعلامات خوف واضطراب Confusion...وعلى الطبيب الإستعداد للتعامل مع النوبة الصرعية التي عادة تليها مباشرة

أعراض النوبة الصرعية Epileptic seizures 
:
- فقدان وعي مفاجىء Sudden loss of consciousness قد يسبقه بكاء يصبح المريض بعده متيبساً rigid وقد يصاب بالأزرقاق cyanosed ....تسمى هذه المرحلة (tonic phase).
- بعد عدة ثواني تحدث حركات :ينتفض" فيها جسم المريض jerking movements واطرافه وقد يعض لسانه the tongue may be bitten ...تسمى هذه المرحلة (clonic phase). 
- قد يحدث خروج اللعاب بشكل زبد frothing من فم المريض وقد يحدث لديه تبول لاارادي urinary incontinence. 
- تستمر النوبة عدة دقائق ويعود المريض بعدها مسترخياً floppy ولكنه قد يبقى فاقد للوعي unconscious.
- بعدها يستعيد المريض وعيه ولكنه يبقى مضطرباً confused

كيف يتعامل طبيب الأسنان مع هذه الحالة الطارئة؟
- اول شيء يجب التأكد من ان المريض في مكان بعيد عن اية اشياء يمكن ان يصصطدم بها اثناء فترة الإختلاج convulsive movements
- لاتضع اي شيء بين الأسنان لحماية اللسان عكس الإعتقاد الخاطىء السائد!
- حاول اعطاء اكسجين بمعدل 10 لتر بالدقيقة 
- لاتحاول الحد من اية حركات اختلاجية convulsive movements
- بعد الأنتهاء من النوبة ضع المريض في وضعية recovery position (انظر الصورة) 
- اذا ضل المريض غير مستجيب فيجب البدء بالأنعاش القلبي الرئوي CPR (الذي سنشرحه بالتفصيل فيما بعد)
- يجب الأنتياه الى ان نوبة الاختلاج والإغماء قد تحدث عند المريض نتيجة نقص السكر Hypoglycaemia واعراضها ونهجها مماثل لذلك المشاهد هنا في نوبة الصرع لذلك بعد كل نوبة من هذا الشكل يجب فحص السكر لنفي ذلك فاذا ماكانت نسبة الغلوكوز أقل من 3.0 mmol باللتر فعندها تكون هي السبب على الأغلب ويتوجب عندها اعطاء الغلوكوز (سناتي على ذكر التعامل مع Hypoglycaemia بالتفصيل في منشور لاحق بما فيه فحص الغلوكوز السريعAutomated blood glucose measurement device )
- عادة مايبقى المريض مضطرب بعد النوبة ويتوجب تهدئته
- يجب الا يرسل المريض الى المنزل حتى التأكد من انه تعافى تمامااً ويجب ان يكون معه مرافق
- اذا ماكانت النوبة طويلة وتكررت او اذا كانت اول مرة تحدث للمريض يجب ارسال المريض الى المشفى 
- عادة لاتعطى ادوية الا اذا كانت النوبة طويلة (اكثر من 5 دقائق) وعادة مايعطى المريض في سيارة الإسعاف diazepam وريدي 
- اذا لم يتوفر ذلك وريثما الانتظار ليصل الإسعاف في حالة النوبة الطويلة يمكن اعطاء10mg midazolam عن طريق الفم أو الأنف (وهو من الادوية الإسعافية التي يتوجب وجودها بحوزة طبيب الأسنان ضمن Emergency drugs kit كما ذكرنا في منشور سابق ضمن هذه السلسلة)

.

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية
 مريض السكري Diabetes

كما نعلم أن مرض السكري يمكن أن يسبب اختلاطات complications عديدة في ممارستنا السنية ولذلك يتوجب اتخاذ بعض الإجراءات لمنع حدوث مثل هذه الإختلاطات 
المشكلة الكبرى التي يتوجب الانتباه لها هي حالة نقص السكر Hypoglycemia خصوصا عن المرضى المعتمدين على الأنسولين insulin-treated diabetes 
هذا الإختلاط قد يسببه سوء التدبير لهذا المريض خصوصا اذا ما تداخلت معالجاتنا واوقاتها مع نمط وجبات food intake المريض ...من الإجراءات التي يمكن اتباعها لتفادي حدوث Hypoglycemia عند هؤلاء المرضى هي اعطاء الغلوكوز glucose عن طريق الفم قبل بدء المعالجة خصوصاً اذا ما صرح المريض انه اخذ الانسولين ولكن دون تناول وجبته النظامية

من الأمور الهامة ايضاً في هذا السياق وخصوصا قبل الإجراءات الجراحية minor surgical procedures يجب قياس نسبة الغلوكوز في الدم باستخدام مقياس الغلوكوز Automated blood glucose measurement device. والذي يجب ان يكون بحوزة طبيب الأسنان في العيادة (الصورة) ومن ثم اعطاء الغلوكوز الفموي oral glucose اذا كانت نسبته في الدم منخفضة أقل من 180mg /dl او اقل من 5mmol/L واذا لم تتاح للمريض تناول وجبته في موعدها بعد الإجراء يتوجب قياس مستوى الغلوكوز بعد الجراحة واعطاء جرعة منه عند اللزوم 
بشكل عام مع مريض السكري المضبوط well-controlled diabetic patient الذي تناول وجبته في موعدها يمكن عمل اجراءات الجراحة الصغرى مثل القلع extractions تحت التخدير الموضعي LA مع ضرورة كون الإجراء ضمن ساعتين من تناول الإفطار وحقنة الإنسولين الصباحية morning insulin injection .اما بالنسبة للقلوع المتعددة multiple extractions فيفضل اجراءها في المشفى 
أما بالنسبة لمريض السكري غير المظبوط poorly controlled diabetics فيفضل تأجيل الأجراءات العلاجية الجراحية الى حين ضبط الحالة

بالنسبة للأدوية فيجب معها مراعاة مايلي:
- ان تكون خاية من السكر sugar-free 
- تجنب تلك الادوية التي قد تتداخل مع معالجة السكري مثل: الستيروئيدات steroids (التي ترفع نسبة الغلوكوز) ... doxycycline, tetracycline, ciprofloxacin (تزيد من تأثر الإنسولين وتحرض على حالة Hypoglycemia )
- المسكنات المناسبة هي paracetamol/ او codeine ويفضل تجنب مضادات اللإلتهاب اللاستريؤيدية NSAIDs والتي يمكن ان تزيد من خطورة الأذية الكلوية renal damage عند هؤلاء المرضى اضافة الى خطر النزوف المعدية المعوية gastrointestinal bleeding ومما يزيد الأمر سوءاً كون هؤلاء المرضى موضوعين اساساً على معالجة طويلة الأمد بجرعات قليلة من الأسبرين low-dose aspirin كوقاية من الإصابات القلبية الشائعة لديهم 
- اعطاء الجرعات المناسبة من الصادات الحيوية antibiotics في حالة الأنتانات infections او الأستعداد لها لكون هؤلاء المرضى لديهم اضطراب مناعي immunocompromised مع كون Amoxicillin هو الصاد المنصوح به

المخدر الموضعي LA لا يسبب اية مشاكل مع مرضى السكري عكس مايعتقد البعض من انه يرفع نسبة الغلوكوز في الدم حيث ان كميته القلية المستعملة في العيادة السنية ليس لها اية تأثيرات جوهرية على نسبة السكر في الدم

بعض مرضى السكري يكون لديهم اضطراب في الجهاز العصبي مما يسبب لديهم انخفاض في الضغط لذلك يجب رفع المريض ببطء من وضعية الإستلقاء supine position الى وضعية الجلوس على الكرسي السني

المنشور اللاحق سيكون حول كيفية التعامل مع حالة Hypoglycemia في العيادة السنية

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

 التعامل مع حالة نقص السكر Hypoglycaemia في العيادة السنية

تحدث هذه الحالة عادةً عند مرضى السكري المعتمدين على الأنسولين Insulin-dependent diabetes خصوصا اذا لم يتناولوا وجبتهم الرئيسية قبل زيارة طبيب الأسنان كما ذكرنا في المنشور السابق وتحدث عندما تصل نسبة الغلوكوز glucose في الدم اى أقل من 4 mmol/l 
من الضروري التنويه الى ان مرضى السكري diabetics يظهرون 3 أنماط ( أعراض symptoms) من Hypoglycaemia لكل نمط أعراضه وعلاماته وبالتالي تدبيره management المختلف ..هذه الأنماط الثلاثة تتلخص بالتالي:

النمط الخفيف Mild : وتتظاهر اعراضه وعلاماته ب : التعرق Sweating الدوخة dizziness الرجفان trembling حس خدر tingling في الشفة او اللسان او اليدين او القدمين ...رؤية مشوشة blurred vision,...صعوبة في التركيز difficulty concentrating ...تعب tiredness وجوع hunger

النمط المتوسط Moderate : وتتظاهر اعراضه وعلاماته ب : سلوك غريب Odd behaviour (عدائي aggressive ...ضحك...مزاج سيء... .يبدو المريض وكانه ثمل drunk...غير متعاون ...ويرفض المعالجة الإسعافية... .الخ)

النمط الشديد: Severe ويكون فيه المريض فاقد للوعي Unconscious

معرفة النمط الذي يمر به المريض حين حصول حالة Hypoglycaemia (وذلك من خلال اخذ القصة المرضية medical history وتوثيق ذلك في ملف المريض update the patient’s notes ) يساعد كثيراً الطبيب على اٌستعداد للتعامل مع كل حالة بالشكل المناسب كمايلي:

النمط الخفيف: يعطى المريض الغلوكوز على شكل حبات سكر عادي Glucose tablets/sugar وقد يتطلب تكرار ذلك كل 10-15 دقيقة

النمط المتوسط :يعطى المريض غلوكوز سائل Use liquids/GlucoGel واذا كان غير متعاون يقطر الغلوكوز داخل الفم buccal glucose gel

النمط الشديد : يعطى المريض ا مغ غلوكاكون Glucagon كخقنة عضلية في الفخذ 1 mg glucagon injected into the thigh muscle..مع العلم ان هذه الدواء الإسعافي يجب ان يكون ضمن عدة الادوية الإسعافية emergency drugs kit التي بحوزة طبيب الأسنان كما ذكرنا في أول منشور من هذه السلسلة (الصورة)

وعادة مايحدث التماثل للعودة الى الحالة الطبيعية recovery خلال 15 دقيقة ويتوخى خلال هذه المدة اعطاء المريض الواعي كمية مستمرة من السكر (موز ...حليب ..بسكويت..)

يجدر الإنتباه الى ضرورة اعلام طبيب المريض العام بحدوث هذه الحالة

كما قلنا حالة Hypoglycaemia هي الاكثر شيوعاً مع مريض السكري والتي يجب دوماً الإستعداد للتعامل معها

في حالات قليلة يكون لدى هؤلاء المرضى حالة ارتفاع السكر Hyperglycaemia نتيجة عدم تناول الانسولين وهي الحالة المعاكسة (ولكن الأقل خطورة) وأعراضها مختلفة منها العطش Thirst التعب Tiredness جفاف الفم Xerostomia وتكرار التبول Excessive urination , نبض ضعيف Weak pulse انخفاض ضغط Hypotension وقد تحدث حالة الحماض Ketoacidosis والتي تتظاهر بتنفس عميق Deep breathing ورائحة النفس الخلونية Acetone smell on the breath والتي اذا ماحدثت يتوجب معها نقل المريض الى المشفى للتعامل مع الحالة 
هذه الاعراض مختلفة عن تلك التي شرحناها في حالة نقص السكرويمكن للطبيب تمييزها بسهولة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


 

سلسلة تدبير مرضى الامراض العامة medical problems في العيادة السنية

 مريض ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension

- بشكل عام قد تؤثر المعالجات السنية على ارتفاع الضغط الشرياني حتى قبل بدء العمل ومن المعروف أن مستوى الأدرينالين يرتفع لأعلى مستوياته peak خلال ساعات الصباح بعد الإستيقاظ لذلك يفضل معالجة هؤلاء المرضى في فترة متأخرة من اليوم
- يمكن اجراء جميع المعالجات السنية الروتينية routine dental care لمرضى ارتفاع الضغط الشرياني المضبوط وتفضل الجلسات القصيرة short قليلة التوتر minimally stressful
- يجب توخي الحذر في عدم احداث ألم او قلق anxiety خلال المعالجة وذلك لأن الأدرينالين المفرز endogenous adrenaline كاستجابة للألم يمكن ان يسبب اضطراب نظم القلب arrhythmias
- يجب استعمال محاقن ماصة LA aspirating syringe اثناء الحقن للمحلول المخدر خصوصا في حقنة الفك السفلي ID Block تجنباً للحقن داخل الوعائي intravenously بالمحلول المخدر الحاوي على الأدرينالين وارتفاع معدله في الدم بسرعة
- استعمال الأدرينالين في المحلول المخدر "ذو اهمية ضعيفة عملياً" little practical importance على ارتفاع ضغط الدم لذلك ان استعمال المحلول المخدر الحاوي على الأدرينالين "لا يعتبر مضاد استطباب" is not contraindicated عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني "الا" في الحالات التي يكون فيها الضغط الإنقباضي systolic فوق mm Hg 200 و أو الضغط الإنبساطي diastolic فوق mm Hg 115 !
- لا يجب اعطاء المحلول المخدر LA الحاوي على ادرينالين بجرعات عالية للمرضى الذين يعالجون بحاصرات بيتا beta-blockers لأن ذلك قد يتداخل interact مع عمل هذه الأدوية مما يزيد ارتفاع الضغط الشرياني وحصول اختلاطات قلبية وعائية cardiovascular complications ..ولا يجب استعمال خيوط التبعيد اللثوي retraction cords الحاوية على الأدرينالين لدى هؤلاء المرضى
سأضع لكم هذا الجدول المفيد الذي اوصت به ASA للتعامل مع مرضى ارتفاع الضغط الشرياني :
الضغط اصغر من 140 systolic واصغر 90 diastolic يصنف درجة اولى grade I تتم معه جميع الإجراءات الروتينية السنية دون احتياطات اضاقية
الضغط 140-159 systolic و 90-99 diastolic يصنف درجة ثانية grade II يجب قياس الضغط مباشرةً قبل اجراء المعالجة السنية
الضغط 160-179 systolic و 95-109 diastolic يصنف درجة ثالثة grade III يجب قياس الضغط واستشارة طبية Seek medical advice قبل المعالجة السنية كما يجب انقاص كمية المخدر الحاوي على الأدرينالين
الضغط اكثر من 180 systolic و اكثر من 110 diastolic يصنف درجة رابعة IV يجب ان يقاس الضغط بعد 5 دقائق من الراحة والأسترخاء ويجب الإستشارة الطبية قبل المعالجة السنية والتي يجب ان تكون محدودة ويفضل هنا عدم استعمال المقبض الوعائي vasoconstrictor

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 


 


8- مرضى السكتة الدماغية Stroke والتعامل معهم في العيادة السنية :

لن اتطرق بالتفصيل الى الية حدوث السكتة الدماغية Stroke لكن يجب ان نعلم انه كاطباء اسنان يمكن ان يصادفنا في الممارسة السنية مثل هؤلاء المرضى الذين تعرضوا للاصابة بهذا المرض ومن المفترض ان نكون على دراية بتداعياته وكيفية التعامل معها مع اخذ الاحتياطات اللازمة اذا لزم الامر اضافة الى دورنا في المساعدة في اعادة تأهيل مثل هؤلاء المرضى 
اصدرت الجمعية البريطانية لطب الاسنان لدى المسنين British Society of Gerodontology بعض التوصيات وا ل guidelines المفصلة حول هذا الموضوع وساشارككم بملخص لها في نهاية هذا المنشور


بداية ينبغي ان نعلم ان مظاهر شلل العصب الوجهي facial nerve على وجه التحديد المرافقة لحالات ال stroke قد تختلف بين المرضى وذلك حسب كون الاصابة تتناول المراكز الحركية العلوية او السفلية 
ففي الاصابات العلوية upper motor neuron lesions لا تتاثر الاجزاء العلوية من الوجه لذلك تبقى العضلة المدورة الحجاجية oribucularis oculi والجبهية frontalis بحالة وظيفية طبيعية functional في الجانبين لذلك يبقى المريض قادرا على اغلاق العيننين لكن العضلة المدورة الفموية oribcularis oris والمبوقة buccinator في الجهة المعاكسة لاصابة الدماغ تكون مشلولة 
اما في اصابات المراكز الحركية السفلية lower motor neuron lesions فتصاب العضلات الوجهية العلوية والسفلية بالشلل بجهة الاصابة الدماغية 
لذلك يمكن لهذه الاصابات ان تنعكس على تدبير هؤلاء المرضى بسبب تأثر اجزاء من الوجه لها علاقة بالوظائف الفموية كالنطق والبلع والكلام اضافة الى صعوبة القيام بأساليب العناية الفموية الاعتيادية
فصعوبة البلع مثلا dysphagia تحدث في حوالي 23-50% من مرضى الstroke كما يقود فقدان الاحساس في بعض اجزاء الفم الى تأثر منعكس البلع swallow reflex مما يقلل من الية حماية الطرق الهوائية اثناء البلع ويؤدي الي خطورة استنشاق الاكل او السوائل مع خطر الاصابة بالالتهاب الرئوي pneumoina والتي تزيد من احتمال الوفيات لدى هؤلاء المرضى 
كما ان اصابة العضلة المدورة الفموية oribcularis oris والمبوقة buccinator يؤثر على التحكم بابقاء الطعام والسوائل داخل الفم اثتاء الاكل ويؤدي الى تجمع فضلات الطعام في ميزاب الخد sulcus ويفاقم من احتمال استنشاق هذه الفضلات المتجمعة وبالتالي ازدياد خطر حدوث الالتهاب الرئوي pneumoina اضافة طبعا الى تزايد نسبة الاصابة بالنخر السني والمرض اللثوي

هؤلاء المرضى الناجين من الموت بهذا المرض يخضعون في معظم الدول الى عناية خاصة واعادة تأهيل Rehabilitation ولطبيب الاسنان دور بارز ضمن الفريق الطبي المعالج في تقديم التوجيه والنصيحة حول سبل العناية الفموية لهم 
من التوجيهات فيما يخص العناية الفموية التي يجب ان ينصح بها طبيب الاسنان الاهل والقائمين على العناية بهؤلاء المرضى :
- ان تتم عملية تنظيف وتفريش الاسنان والمريض بوضعية الجلوس upright وباستخدام الماص suctionاو بواسطة فراشي الاسنان التي تقوم بالشفط aspirating tooth brush (الصورة A)
- اذا كان المريض قادراً على التفريش بنفسه بعد فترة من الاصابة فيفضل استخدام فراشي الاسنان الالكترونية ذات القبضات المعدلة tooth brushes with modified handles (الصورة B لتسهيل مسكها من قبل المريض حيث يجد العديد من المرضى صعوبة في مسك الفرشاة باليد اليسرى مثلا 
- استخدام كمية قليلة من معجون الاسنان او المعجون الذي لا ينتج رغوة بشكل كبير low foaming toothpaste

بالنسبة لتدبير هؤلاء المرضى في العيادة السنية:
- يفضل في المراحل الاولى بعد حصول الاصابة (الثلاتة اشهر الاولى) لهؤلاء المرضى الناجين بعد الاصابة ب Stroke ان تتم معالجة المرضى هؤلاء الذين يحتاجون الي معالجة اسعافية فقط emergency care 
- لا يوصى بالتخاطب مع هؤلاء المرضى من وراء الكمامة mask ويفضل الكلام معهم ببطء وبشكل واضح 
- يوصى بفحص الاجهزة السنية المتحركة removable partial dentures سيئة الثبات ill-fitting ومحاولة تحسين ثباتها بتبطينها chair side lining فقط في هذه المرحلة حتى يمضي بعض الوقت على الاصابة 
- اية معالجات لثوية من قبل hygienist لهؤلاء المرضى يجب ان تترافق بشفط جيد للمفرزات good aspiration (كما قلنا بسبب صعوبة البلع لديهم) 
- يفضل اعطاء المرضى مواعيد صباحية وان يتم ا نقاص زمن جلسة العلاج لهؤلاء المرضى اجمالا والمحافظة على عدم توترهم stress-free short treatment sessions وان تتم مراقبة ضغط المريض ما امكن monitor blood pressure 
- قد يجد بعض هؤلاء المرضى صعوبة في الجلوس على كرسي طبيب الاسنان ويمكن مساعدتهم بوضع وسادة في الجانب المصاب (ساضع لكم بعض الصور حول هذا الموضوع لاحقا)
- لنتذكر ايضا ان معظم هؤلاء المرضى يكونون موضوعين على المميعات anticoagulants ويجب اخذ هذا بعين الاعتبار حين القيام ببعض الاجراءات السنية 
- ايضا بعض الادوية التي يتناولها هؤلاء المرضى من شانها ان تؤدي الى حدوث جفاف الفم xerostomia ويجب اخذ هذا بعين الاعتبار ايضا 
- اخيرا بعض الكتب (Crispian Scully مثلا ) تشير الى ان مظاهر توضع اللويحات العصيدية الشريانية المتكلسة calcified atherosclerotic plaques (المتهم الاساسي في احداث ال stroke كتلك المتوضعة في الشريان السباتي carotid artery) يمكن ان تلاحظ احيانا صدفة على الصور الشعاعية البانورامية (الصورة C)

مادمنا في هذا السياق ساضع لكم في المنشور القادم بعض الاساليب المقترحة لتسهيل معالجة المرضى المصابين بالاعاقة الحركية في العيادة السنية

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 

 


 

9- المرضى الحاملين لاجهزة نظم ضربات القلب Implanted Cardiac Devices )(pacemakers ( البطارية) وطبيب الاسنان

 
السؤال الأول: هل نصف الصادات الحيوية antibiotic prophylaxis الوقائية لهؤلاء المرضى؟
الاجابة: قطعاً لا 
ليس هناك من اية توصيات او بروتوكولات عالمية حول وجوب استعمال الصادات الحيوية الوقائية قبل اي اجراء او معالجة سنية لهؤلاء المرضى 
ولنتذكر انه في معظم دول العالم المتطورة يخضع وصف الصادات الحيوية antibiotics لمعايير دقيقة ولايتم وصفها روتينيا 
كما تحدثت على هذه الصفحة مرارا , هناك تخوف عالمي من موضوع الوصف العشوائي للصادات الحيوية من قبل الكادر الطبي وهناك تقارير اطلقت على هذه المشكلة عبارة "Antibiotic Resistance 'A Ticking Time Bomb"' "المقاومة للصادات_القنبلة الموقوتة" والتي تحذر من مغبة ضعف الاستجابة للصادات الحيوية في العشرين سنة القادمة بسبب وصفها المفرط 
كما قلنا سابقا فأن المشكلة تكمن في التسارع في الطفرات mutations الحاصلة في العضويات الدقيقة والأمراض المرافقة مع انتاج اجيال من الجراثيم مقاومة للصادات antibiotic-resistant bacterial pathogens مع عدم التسارع في انتاج أجيال جديدة من هذه الصادات والذي لم يتطور منذ عام 1986!
فالإستعمال المفرط للصادات وإصرار المرضى على طلب وصفها من قبل الطبيب المعالج من شأنه أن يرجع أبنائنا و أحفادنا إلى الحالة التي كانت سائدة في القرن التاسع عشر حيث كان بعض الانتانات infections كفيلة بقتل صاحبها مع عدم وجود الصاد المناسب!
التقرير الذي نشرته US Centers for Disease Control and Prevention يشير الى انه في كل سنة على الاقل هناك 2 مليون شخص يصابون بالبكتريا المقاومة للصادات وعلى الاقل 23000 من هؤلاء يموتون بسبب هذه الانتانات المعندة

ياحبذا الا نكون كأطباء اسنان مساهمين في هذه المعضلة
الخلاصة: لا داعي للصاد = لا تقم بوصفه

الى اللقاء مع السؤال الثاني

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 

 


 

المرضى الحاملين لاجهزة نظم ضربات القلب Implanted Cardiac Devices )(pacemakers ( البطارية) وطبيب الاسنان
السؤال الثاني:
هل تعتبر اجهزة التقليح بالامواج فوق الصوتية ultrasonic scalers مضادة استطباب contraindicated مع هؤلاء المرضى؟ 
على الرغم من تخوف البعض من استعمال هذه الاجهزة مع مرضى implanted cardiac devices الا ان هذا التخوف قد يكون مبالغ فيه بعض الشيئ خصوصاً مع الاجهزة الحديثة في الممارسة السنية حالياً وايضا لان معظم اجهزة ظبط نظم القلب الحديثة من نمط (ثنائية القطب ) bipolar والتي تعتبر اكثر امانا بكثير من الاجهزة القديمة 
اجهزة التقليح فوق الصوتية ultrasonic scalers المستعملة حديثاً في الممارسة السنية هي من احدى نمطين: Magnetostrictive (المتوفرة من شركة Dentsply و Parkell) والتي تعمل باهتزازات مقدارها 20 kHz to 40 kHz و النمط الثاني Piezoelectric (المتوفرة من شركة EMS و Hu-Friedy) والتي تعمل باهتزازات 29 kHz to 50 kHz وكلا النمطين يمكن استعمالهما بامان مع هؤلاء المرضى لكن التوصيات بمعالجة المريض بوضعية الاستلقاء supine مع توجب الابقاء على مسافة امان مقدارها 6 انش او 15 سم (في بعض الكتب مثل كتاب Scully توصي بمسافة امان مقدارها 30 سم (بعد الجهاز عن المريض))

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

 

10- كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If

المنشور الأول : الالم الصدري من منشأ قلبي Cardiac Chest Pain 
فوائد وخطوات التصرف:
- معظم المرضى الذين تحدث لديهم ألام صدرية من منشأ قلبي في العيادة السنية يكون لديهم قصة مرض قلبي معروفة مسبقاً history of cardiac disease 
- عادة ما يحمل المرضى الذين يعانون من قصة ذبحة صدرية (خناق الصدر) angina الدواء الاسعافي للسيطرة على الحالة مثل بخاخ ال Glyceryl trinitrate (GTN) spray والذي يمكن استعماله بمثل هذه الحالات

ماهي الاعراض والعلامات signs and symptoms:
- الام الذبحة الصدرية angina توصف بانها تشبه الالم الشديد الساحق للصدر crushing pain ويصفه العديد من المرضى بأنه يشبه وكان حزام قد تم شده حول الصدر band-like tightness والذي يمكن أن يتشعع الى الذراع الايسر radiate to the left arm او الفك السفلي lower jaw ... هذا الالم عادة ما يستجيب لعدة بخات من ال Glyceryl trinitrate (GTN) spray
أما الام الاحتشاء الحقيقي للعضلة القلبية (Myocardial Infarction (MI وعلى الرغم من أنه يشبه السابق الا انه عادة يكون أكثر شدة ولا يستجيب على ال GTN ويترافق مع ضيق في التنفس shortness of breath كما يصبح الجلد شاحباً وبارداً pale and clammy ويصبح النبض ضعيفاً weak pulse وينخفض ضغط المريض hypotensive ومن الشائع ان يصاب المريض بالاقياء nausea and vomiting (ليس بالضرورة أن تجتمع كل الاعراض السابقة مع كل مريض)

كيف اتصرف؟ 
- ابقى هادئأً remain calm وحاول ان تهدئ المريض reassuring 
- اتصل بالاسعاف Call immediately for an ambulance
- لا تضع المريض بوضعية الاستلقاء بل على العكس , معظم الحالات التي تترافق بصعوبة في التنفس breathlessness فانه من الافضل ان يتم التعامل معها بوضعية الجلوس sitting position (نحن نتكلم عن المريض الواعي وليس المغمى عليه)
- الاكسجين , فالاكسجين , فالاكسجين : Give high flow oxygen (كررت هذه الكلمة 3 مرات لاهمية هذا المنقذ لحياة معظم المرضى)... من اهم الاجراءات ويتم اعطاؤه بمعدل 10 الى 15 ليتر بالدقيقة 15liters per minute (عيادة الاسنان التي لا تحتوي اسطوانة اكسجين لا ينبغي ان تعمل! ) 
- قم ببخ دفعة او دفعتين تحت لسان المريض من بخاخ GTN spray (عيار 400micrograms) (هذا الدواء حتمي الوجود في علبة الادوية الاسعافية في العيادة كما ذكرنا سابقاً) 
- اعط المريض حبة اسبرين 300 mg ليمضغها 
- في بريطانيا يقوم طاقم الاسعاف الذي سيصطحب المريض الى المشفى عادة في حالات احتشاءات العضلة القلبية MI باعطاء المريض حالات للخثرة thrombolytic therapy كأجرء سريع وفوري لظبط الحالة ولذلك يجب اعلامهم بأمرين:
- أولاً ان المريض تم اعطاءه اسبرين 
- اذا ماكان الاجراء الذي كان يقوم به طبيب الاسنان قبل حدوث الحالة الاسعافية هو اجراء جراحي وذلك لاحتمال حدوث نزف haemorrhage مكان العمل الجراحي بعد المعالجة الحالة للخثرة هذه 
وضعت لكم صور الاجراءات والادوية في البوستر المرافق حتى لا ننساها في مثل هذه الحالات
....نتابع في حالة اسعافية جديدة في المنشور القادم في هذه السلسلة

 

  اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 

على هامش سلسلة "كيف ينبغي أن أتصرف" What shall I do If
(منشور هام)
#MedEm

أعيد نشر هذا المنشور للادوية الاسعافية Emergency Drugs Kit والتي تعتبر "حتمية" في اي عيادة سنية (حسب توصيات Resuscitation Council (UK) ..(لنتذكر أن البروتوكولات وحتى بعض الادوية تختلف من بلد لاخر...والكل حر في النهاية في اتباع البروتوكول الذي يراه مناسباً! ...)
(أكرر هنا هذا البروتوكول "البريطاني" .) 
اضعها هنا لكم مع جرعاتها والحالات التي تستعمل فيها:

1- ادرينالين: Adrenaline وياتي على شكل امبولات 1 مل للمحلول 1:1000 (يفضل السيرنجات 500 micrograms المهيئة للاستعمال 0.5 ml كما ذكرت في منشور سابق)....نستعمل هذا الدواء في حالات الصدمة التآقية anaphylaxis بشكل اساسي على شكل حقن عضلي

2- الاسبرين Aspirin بعيار 300 مغ وهو على شكل dispersible tablets ويستخدم بطلب من المريض مضغ حبة منه في حالات حدوث حالة قلبية اسعافية Cardiac Emergencies

3- غليسريل ترينتريت (Glyceryl trinitrate (GTN على شكل بخاخ spray بعيار 400 micrograms : يستخدم في حالات الاسعافات القلبية cardiac emergencies ايضا حيث يعطى منه بختان 2 puffs تحت اللسان (يتم تكرارها بعد 3 دقائق في حالة استمرار الالم الصدري)

4- الغلوكاكون: Glucagon للحقن العضلي بعيار 1mg : ويستخدم في حالات حدوث صدمة انخفاض السكري Hypoglycaemia (عند فقدان المريض للوعي)

5- غلوكوز فموي Oral Glucose : ويعطى في حالات صدمة انخفاض السكري hypoglycaemia (عندما يكون المريض واعي)

6- ميدازولام Midazolam ياتي على شكل oromucosal sloution بعيار 5mg/ml : يستخدم في اسعاف النوبات الصرعية epilepsy (تلك التي تدوم اكثر من 5 دقائق او التي تتكرر دون ان يعود المريض للوعي والتي تسمى status epilepticus) : حيث تعطى فموياً via buccal route بوضع الدواء في سرنج دون ابرة ويتم تنقيطه بين الاسنان وباطن الخد (حيث معظم المرضى في حالات النوبة الصرعية هنا يكونو في حالة صك على الاسنان) ويتميز midazolam بانه سريع الامتصاص عبر المخاطية الفموية

7- بخاخ سالبوتامول Salbutamol inhaler الموسع القصبي بعيار 100 micrograms per actuation : ويعطى في حالات الازمات الربوية Asthma : يعطى بمقدار 4 بخات (يفضل عبر spacer ) ( والتي يمكن عملها من زجاجة بلاستيكية فارغة يثبت البخاخ في قعرها عبر عم ثقب خلالها)

8- اسطوانة الاكسجين (في الصورة نمط CD ) والتي تؤمن تدفق 15 لتر من الاكسجين في الدقيقة: كما ناقشنا من قبل لا غنى عن الاكسجين ابدأ في معظم الحالات الاسعافية المترافقة بنقص الاكسجة hypoxia

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 

 


 

كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm

المنشور الثاني : التعاامل مع أزمة الربو asthmatic attack الطارئة في العيادة السنية:

- قد تحدث أزمة ربو attack فجأة للمريض أثناء المعالجة السنية ...ماهي اعراضها وعلاماتها؟ Signs and Symptoms :
- الصوت المعروف ب Wheeze والمميز لازمة الربو
- ضيق التنفس shortness of breath
- حس الشد على الصدر chest tightness
- السعال cough 
هذه الاعراض والعلامات تختلف من شخص الى اخر 
اول اجراء نعمله بعد ايقاف المعالجة هو وضع المريض بوضعية الجلوس وعادة ماتستجيب الحالة لبعض الدفعات activations من بخاخ الربو beta2-adrenoceptor الذي بحوزة المريض والحاوي على salbutamol (100 micrograms/actuation 
-يجب تكرار الدفعات عند الضرورة واذا لم يستجيب المريض بسرعة أو ظهرت لديه أعراض هجمة ربو حادة severe asthma والمتمثلة بما يلي:
عدم القدرة على اكمال جملة Inability to complete sentences in one breath ,
معدل تنفس Respiratory rate اكثر من 25 بالدقيقة
تسرع في ضربات القلب Tachycardia (اكثر من 110 بالدقيقة)..في هذه الحالة يجب طلب الإسعاف فوراً في حين ان هناك اجراءات يجب عملها وبسرعة من قبل طبيب الأسنان في هذا الوقت وهذه الإجراءات:

= اعطاء الأكسجين بمعدل 15 ليتر في الدقيقة (كما قلنا دوما ...اسطوانة اكسجين صغيرة يجب ان تكون موجودة في عيادة طبيب الأسنان شأنها شأن المرآة والمسبر!) 

= يجب اعطاء4- 6 دفعات من الموسع القصبي salbutamol inhaler عبر موزع spacer وتكراره كل 10 دقائق (اذا كان الموزع البلاستيكي غير متوفر يمكن استعمال زجاجة بلاستيكية كما في الصورة). 
المشكلة مع مرضى الربو حين حصول مثل هذه الازمة هو عدم قدرتهم في معظم الوقت على اخذ نفس عميق ولذلك فأن دفعات الدواء من البخاخ غالبا ما تتراكم في المنطقة الخلفية من الحنجرة عوضاً عن دخولها للرئتين لذلك ينصح ب اعطاءه على شكل دفعات يمكن تكرارها من الموسع القصبي salbutamol inhaler عبر هذا الموزع spacer وتكراره 

(طبعاً هذا الدواء وغيره يجب ان يكون ضمن عدة الأدوية الإسعافية Emergency Drugs الموجودة كما قلنا في المنشور السابق 

بشكل عام يجب مراعاة النقاط التالية لمريض الربو في العيادة السنية :
- يجب ان يطلب من المريض احضار ادوية الربو الخاصة به الى العيادة قبل البدء بالعمل 
- احياناً ينصح بعض المرضى باستخدام الموسع القصبي bronchodialtor قبل البدء بالمعالجة السنية
- يفضل تجنب وصف مضادات الإلتهاب اللا ستريؤدية NSAIDs لانها قد تحرض على حدوث أزمة ربو 
- يجب تجنب القلق anxiety والتوتر stress لنفس السبب
- اضافة الى ذلك طبعاً الإصابات الفطرية الفموية oral candidosis شائعة عن هؤلاء المرضى بسبب استخدام الستيرؤيدات inhaled steroids لذلك ينصح هؤلاء المرضى بالمضمضة rinse بعد استخدام الدواء
الى اللقاء مع حالة اسعافية جديدة ومنشور جديد

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm

المنشور الثالث : التعامل مع نوبة الصرع Epileptic Seizures 

العلامات المبكرة aura للنوبة استعداداً للتعامل معها 
- aura :
هي مايشعر به مريض الصرع epileptic قبيل حدوث النوبة الفعلية حيث تختلط احساسات مختلفة في دماغه مثل شعوره برؤية اضواء ساطعة bright lights أو خطوط متعرجة zigzag lines او بقع سوداء dark spots او تشوه الأشياء امامه distortions in the size or shape of objects وتظهر عليه علامات الحساسية والخوف من الضياء sensitivity to light وعدم القدرة على الكلام Inability to speak (يمكن طبيب الأسنان أن يلاحظ هذه العلامات المبكرة )...اضافة الى ان المريض يشعر باشياء أخرى كثيرة من هلوسة Hallucinations وشعوره بأن اسنانه أو اطرافه تتطاول Sensation of limbs or teeth growing ....الخ 
كل هذا الاحاسيس المختلطة تبدوا ظاهرة على وجه المريض بعلامات خوف واضطراب Confusion...وعلى الطبيب الإستعداد للتعامل مع النوبة الصرعية التي عادة تليها مباشرة

أعراض النوبة الصرعية Epileptic seizures :
- فقدان وعي مفاجىء Sudden loss of consciousness قد يسبقه بكاء يصبح المريض بعده متيبساً rigid وقد يصاب بالأزرقاق cyanosed ....تسمى هذه المرحلة (tonic phase).
- بعد عدة ثواني تحدث حركات :ينتفض" فيها جسم المريض jerking movements واطرافه وقد يعض لسانه the tongue may be bitten ...تسمى هذه المرحلة (clonic phase). 
- قد يحدث خروج اللعاب بشكل زبد frothing من فم المريض وقد يحدث لديه تبول لاارادي urinary incontinence. 
- تستمر النوبة عدة دقائق ويعود المريض بعدها مسترخياً floppy ولكنه قد يبقى فاقد للوعي unconscious.
- بعدها يستعيد المريض وعيه ولكنه يبقى مضطرباً confused

كيف يتعامل طبيب الأسنان مع هذه الحالة الطارئة؟
- اول شيء يجب التأكد من ان المريض في مكان بعيد عن اية اشياء يمكن ان يصصطدم بها اثناء فترة الإختلاج convulsive movements
- لاتضع اي شيء بين الأسنان لحماية اللسان عكس الإعتقاد الخاطىء السائد!
- لاتحاول الحد من اية حركات اختلاجية convulsive movements
- بعد الأنتهاء من النوبة ضع المريض في وضعية recovery position
- حاول اعطاء اكسجين بمعدل 10 لتر بالدقيقة 
- اذا ضل المريض غير مستجيب فيجب البدء بالأنعاش القلبي الرئوي CPR 

- يجب الأنتباه الى ان نوبة الاختلاج والإغماء قد تحدث عند المريض نتيجة نقص السكر Hypoglycaemia واعراضها ونهجها مماثل لذلك المشاهد هنا في نوبة الصرع لذلك بعد كل نوبة من هذا الشكل يجب فحص السكر لنفي ذلك فاذا ماكانت نسبة الغلوكوز أقل من 3.0 mmol باللتر فعندها تكون هي السبب على الأغلب ويتوجب عندها اعطاء الغلوكوز (راجع منشور Hypoglycaemia ) 
- عادة مايبقى المريض مضطرب بعد النوبة ويتوجب تهدئته
- يجب الا يرسل المريض الى المنزل حتى التأكد من انه تعافى تمامااً ويجب ان يكون معه مرافق

- اذا ماكانت النوبة طويلة وتكررت او اذا كانت اول مرة تحدث للمريض يجب ارسال المريض الى المشفى
- عادة لاتعطى ادوية الا اذا كانت النوبة طويلة (اكثر من 5 دقائق) وتسمى حينها status epilepticus وعادة مايعطى المريض في سيارة الإسعاف diazepam وريدي

- اذا لم يتوفر ذلك وريثما الانتظار ليصل الإسعاف في حالة النوبة الطويلة يمكن اعطاء10mg midazolam عن طريق الفم أو الأنف للمريض البالغ ...اما بالنسبة للاطفال فتكون كالتالي:
1-5 سنوات يعطى 5مغ , من 5-10 سنوات يعطى 7.5 مغ , فوق 10 سنوات 10مغ
المستحضر الموجود في الاسواق ليعطى عن طريق الفم buccal preparation يسمى Epistatus 10mg/ml

يجدر التذكير بضرورة أن يستمر مريض الصرع Epileptic patient بأخذ علاجه قبل الحضور إلى العيادة السنية لتجنب حصول مثل هذه الحالة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

على هامش سلسلة :كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm
و كاجابة لتساؤل البعض حول وضعية recovery position المعروفة و التي ذكرتها في المنشور السابق حين التعامل مع المريض فاقد الوعي unconscious patient أعيد نشر هذا المنشور الذي وضعته على هذه الصفحة قبل عامين من الان 

كما نعلم انه عندما يفقد المريض وعيه فان الخطر الاكبر يكمن في مجرى التنفس airway لدى ذلك المريض فخروج مفرزات المعدة وبقايا الطعام نتيجة الاقياء او انزياح الاجهزة المتحركة removable dentures او حتى حركة اللسان باتجاه الخلف كلها عوامل قد تسد مجرى التنفس هذا مهددة حياة المريض لذلك فانه يجب علينا ان نضع هذا المريض الفاقد للوعي (الذي يتنفس بشكل طبيعي) او ذلك المهدد بفقدان الوعي مرة اخرى (مثل حالات الصرع seizure اونقص السكر hypoglycemia التي تحدثنا عنها في المنشورات السابقة) في وضعية تسمح بابقاء مجرى التنفس مفتوحا patent وتقلل من خطر انسداداه ومن خطر استنشاق المفرزات secretions او القيئ vomit اضافة الى تقليل الضغط على الصدر حتى لا يتأثر تنفس المريض

اول ما نفعله هو ان ننتقي مكانا امنا يمكن معه وضع المريض على الارض برفق ونقوم بتحرير اية ملابس ضيقة حول عنقه ومن ثم نقوم بخطوات وضع المريض بوضعية recovery position (التي لخصتها لكم بالصورة المرافقة المأخوذة من كتاب Phil Jevon)...(مع العلم انه قد تختلف هذه الوضعية بين الكتب والمدارس المختلفة لكن الهدف في النهاية واحد كما ذكرنا في الاعلى)

- نقوم بالجلوس على الركبتين الى جانب المريض ونقوم بتمديده بشكل تكون فيه القدمين ممددتين دون انثناء و متباعدتين قليلا واالكتفين منبسطتين 
- نجعل ذراع المريض القريبة لنا بشكل تكون فيه مرفوعة للاعلى مع راحة اليد باتجاه الاعلى ايضا 
- نمسك الذراع البعيدة عنا وسحبها بشكل مصالب فوق صدر المريض مع جعل ظهر الكف بتماس مع خده 
- نقوم بنفس الوقت وباليد الاخرى بسحب ساق المريض البعيدة عنا لتصبح فوق ركبته الاخرى مع المحافظة على القدم الاخرى بتماس الارض 
- بذلك يمكن ان يلف المريض على جنبه مع بقاء اليد بتماس الخد ليصبح الان وجهه باتجاهنا 
- نقوم الان بامالة رأس المريض قليلا نحو الاعلى لضمان بقاء مجرى التنفس مفتوحا 
- تتوجب مراقبة المريض حتى استعادة الوعي او وصول الاسعاف

الجدير بالذكر انه يمكن عمل الاجراءات السابقة على كرسي المعالجة dental chair مع الحرص كل الحرص الا يقع المريض من على الكرسي اثناء تلك المراحل!

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

سلسلة :كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm
Inhaled Foreign Body استنشاق جسم اجنبي
الجزء الأول :
السنة الماضية وضعت منشور حول حالة منشورة حديثاً لطبعة impression تتسبب في وفاة مريض 
و كنت قد كتبت في منشور سابق على هذه الصفحة عن حالات ابتلاع /استنشاق جسم اجنبي Inhaled Foreign Body وقلت وقتها ان هذه الحالات هي المسبب الاكبر لوفاة المريض في العيادة السنية وليست قصة التحسس او ارتفاع الادرينالين ...الخ 
ففي دراسة في الولايات المتحدة احصت نسبة الوفيات بسبب استنشاق اجسام اجنبية بأكثر من 2700 حالة سنوية كانت فيها استنشاق الادوات الصغيرة في العيادات السنية من اكثر مسبباتها! 
ساذكركم بالحالة المنشورة السنة الماضية في مجلة Dental Update من قبل Bateman and Shuva تصف حالة استنشاق مريض يبلغ من العمر 72 عاماً لقطعة صغيرة من مادة الطبع السيليكونية Aspiration of Impression material مما ادى الى وفاته بفترة قصيرة للاسف!
المريض عانى اثناء اخذ الطبعة من نوبة ضيق في التنفس short of breath سرعان مازالت في العيادة لكنه ادخل الى المشفى في وحدة العناية المشددة بعد ذلك بفترة وجيزة نتيجة تعرضه لحالة من توقف التنفس التالي respiratory arrest في منزله!
المشكلة لا الطبيب ولا المريض ولا ذويه كانوا على علم بان سبب نوبة ضيق التنفس التي حصلت في العيادة هي نتيجة استنشاق قطعة صغيرة من مادة الطبع واعتقدوا ان السبب هو ان المريض يعاني من بعض المشاكل الرئوية اساساً وتم تشخيص وجود قطعة من المادة الطابعة silicone impression material. في المشفى بواسطة التنظير القصبي bronchoscopy وتم استخراج هذه القطعة التي كانت مستقرة في الشعبة الهوائية (القصبة) اليسرى left bronchus (الصور اليمنى توضح القطعة المستخرجة) لكن المريض قد توفى بسبب تثبيط التنفس بعد ايام على الرغم من ذلك!

المشكلة الاساسية هنا ان الطبيب قام بأخذ الطبعة والمريض في وضعية الاستلقاء supine (الاجراء الشائع لدى الكثير من الاطباء) بشهادة ذوي المريض !
و المشكلة مع مواد الطبع ان معظمها ليس ظليلا على الاشعة not radio-opaque مما يجعل اكتشافها بصور الصدر العادية chest x-ray امراً.صعباً الى حد ما (على الرغم من وجود مواد طابعة سيليكونية ذات ظلالية شعاعية)

يجب ان يعلم طبيب الاسنان ان هناك حالات تؤهب لاستنشاق الاجسام الاجنبية في العيادة السنية مثل الاعمار الكبيرة , حالات الاعاقة وصعوبة التعلم learning difficulties , السكتات الدماغية stroke والاضطربات العصبية العضلية neuromuscular conditions وداء باركنسون Parkinson’s disease وغيرها 
لذلك يفضل عموما تجنب اخذ الطبعات والمريض في وضعية الاستلقاء supine position وعدم اهمال الحالات التي تحدث فيها اعراض تشير لحدوث حالة الاستنشاق هذه مثل حدوث سعال مفاجئ او ضيق التنفس او حس الاقياء gagging

وكما قلت في منشور سابق حول التعامل مع مثل هذه الحالات بشكل عام انه احياناً يختفي الجسم الاجنبي دون ان يحدث اعراضا للمريض اي يمكن ان يبتلعه المريض او يكون قد استنشقه الى مجرى التنفس respiratory tract ولكن بسبب صغر حجم هذا الجسم لم يثير اية اعراض symptoms فورية لدى المريض 
البروتوكول المتبع في بريطانيا في مثل هذه الحالات ان يتم تحويل المريض الى المشفى فوراً لاجراء صورة للصدر والبطن chest and abdominal radiographs ويفضل ان ترسل مع المريض عينة مشابهة للجسم الذي تم اختفاؤه (تاج سن crown ..سنبلة bur ...الخ) وذلك لتسهل على المشفى تحديد شكل هذا الجسم على الصورة الشعاعية 
عادة اذا ماتم اكتشاف الجسم في القناة الهضمية gastrointestinal tract فانه يعبر عبر هذه القناة per rectum دون حدوث مشاكل ...اما اذا ماتم اكتشافه في المجرى التنفسي respiratory tract فيتطلب الامر استخراجه من قبل اختصاصي حيث عادة ما تعبر الاجسام المستنشقة الصغيرة الى الطرق التنفسية السفلية والتي يمكن ان تسبب خراجا رئويا lung abscess اذا ما تركت في مكانها
ومن المعروف طبياً انه كلما تاخر اجراء استخراج الجسم المستنشق كلما كانت المضاعفات اكثر سوءاً
وكما ذكرنا عند حدوث اعراض اختناق chocking لدى المريض : في مثل هذه الحالة الاسعافية الجدية يتوجب ان نطلب من المريض محاولة السعال بقوة املا في خروج هذا الجسم الاجنبي ...في نفس الوقت نقوم ب تمييل المريض الى الامام والتربيت باسفل راحة اليد heel of the hand بقوة بين الكتفين خمس مرات 5 sharp blows between shoulder plates فاذا لم يخرج الجسم المستنشق نقوم بعمل الاجراء المعروف ب "Heimlich Manoeuvre" على شكل 5 ضغطات على البطن 5 abdominal trusts بعد مسك المريض من الخلف ووضع قبضة اليد اليسرى تحت اضلاع المريض والقيام بالضغط الى الاعلى وباتجاهنا بقوة

اليوم بالتحديد وصلتنا تعليمات حديثة في كلية طب الاسنان في جامعة غلاسكو لتعميمها اثناء تدريسنا للطلاب اخذ الطبعة وذلك بعد هذه الحالة التي تسببت في وفاة المريض سأشارككم بهذه التعليمات الوقائية في المنشور القادم (الجزء الثاني)
نتابع.....

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

سلسلة :كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm
Inhaled Foreign Body استنشاق جسم اجنبي

الجزء الثاني : التعليمات المنصوح بها حين أخذ الطبعة taking impressions لتجنب اندفاع الزائد gross excess من مادة الطبع impression material باتجاه المنطقة الخلفية من الفم حتى لا يتم ابتلاعها swallowed او استنشاقها inhaled من قبل المريض 
Good practice when taking dental impressions:

- دوما أحرص على أن يكون المريض بوضعية الجلوس seat patients in the upright position اثناء أخذ الطبعة خصوصاً عند استعمال المطاط الرخو light bodied impression material

- لا تقوم بتعبئة الطابع بشكل زائد Do not overload impression trays

- عند أخذ الطبعة لمريض أدرد edentulous arches ضع الطابع أولا من الخلف ومن ثم الى الامام posterior forward وذلك حتى تندفع الزوائد الى المنطقة الامامية وليس الى الخلف

- عند وضع الطابع مع مادة الطبع في مكانه قم بالقاء نظرة على المنطقة الخلفية visually inspect the distal border منه وقم بإزالة الزوائد remove بوساطة رأس مرأة الاسنان head of a dental mirror

- دائماً قم بسند رأس المريض support the patient’s head حين تصلب المادة الطابعة

- دائماً راقب المريض لتحري اي علامات ابتلاع او استنشاق لبقايا مادة الطبع signs of swallowing or aspiration

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

على هامش سلسلة :كيف ينبغي أن أتصرف اذا حدث التالي: ؟ What Shall I do If
#MedEm
Inhaled Foreign Body استنشاق جسم اجنبي

اذكركم بعبارة أصبحت من المسلمات في ممارسة طب الاسنان وتدرس في جميع مدارس طب الاسنان حول العالم قبل شروع الطالب بمعالجة الجذور root canal treatment لاي مريض 
"RCT without rubber dam is considered NEGLIGENT"
مداواة الاسنان اللبية (معالجة الجذور) دون استعمال الحاجز المطاطي تعتبر "اهمالا طبياً"

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


11- التعامل مع مريض ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension في العيادة السنية

بعض النصائح:

- بشكل عام قد تؤثر المعالجات السنية على ارتفاع الضغط الشرياني حتى قبل بدء العمل ومن المعروف أن مستوى الأدرينالين يرتفع لأعلى مستوياته peak خلال ساعات الصباح بعد الإستيقاظ لذلك يفضل معالجة هؤلاء المرضى في فترة متأخرة من اليوم

- يمكن اجراء جميع المعالجات السنية الروتينية routine dental care لمرضى ارتفاع الضغط الشرياني المضبوط وتفضل الجلسات القصيرة short قليلة التوتر minimally stressful

- يجب توخي الحذر في عدم احداث ألم او قلق anxiety خلال المعالجة وذلك لأن الأدرينالين المفرز endogenous adrenaline كاستجابة للألم يمكن ان يسبب اضطراب نظم القلب arrhythmias

- يجب استعمال محاقن ماصة LA aspirating syringe اثناء الحقن للمحلول المخدر خصوصا في حقنة الفك السفلي ID Block تجنباً للحقن داخل الوعائي intravenously بالمحلول المخدر الحاوي على الأدرينالين وارتفاع معدله في الدم بسرعة

- استعمال الأدرينالين في المحلول المخدر "ذو اهمية ضعيفة عملياً" little practical importance على ارتفاع ضغط الدم لذلك ان استعمال المحلول المخدر الحاوي على الأدرينالين "لا يعتبر مضاد استطباب" is not contraindicated عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني "الا" في الحالات التي يكون فيها الضغط الإنقباضي systolic فوق mm Hg 200 و أو الضغط الإنبساطي diastolic فوق mm Hg 115 !

- لا يجب اعطاء المحلول المخدر LA الحاوي على ادرينالين ب"جرعات عالية" للمرضى الذين يعالجون بحاصرات بيتا beta-blockers لأن ذلك قد يتداخل interact مع عمل هذه الأدوية مما يزيد ارتفاع الضغط الشرياني وحصول اختلاطات قلبية وعائية cardiovascular complications ..ولا يجب استعمال خيوط التبعيد اللثوي retraction cords الحاوية على الأدرينالين لدى هؤلاء المرضى ابدا
جرت التوصية بان يتم تجنب استعمال المخدر الموضعي الحاوي على الادرينالين لدى المرضى المعالجين ب propranolol والذين يمكن اجراء المعالجات السنية المحافظة simple restorative dentistry ...اما هؤلاء المرضى الذين يحتاجون ذلك فينصح بالا تتجاوز كمية المخدر الموضعي الحاوي على الادرينالين بنسبة 1:100,000 امبولتين فقط two cartridges مع ضرورة استعمال محاقن ماصة aspirating techniques لتجنب الحقن داخل الوعائي intravascular injections كما قلنا الذي من شأنه ان يفاقم هذه المشكلة ..
اضافة الى ذلك ينصح بقياس ضغط المريض المعالج بهذا الدواء قبل اعطاء حقن اضافية من المخدر

سأضع لكم هذا الجدول المفيد لنا كأطباء أسنان و الذي اوصت به ASA (American Society of Anesthesiologists) للتعامل مع مرضى ارتفاع الضغط الشرياني :

- الضغط اصغر من 140 systolic واصغر 90 diastolic يصنف درجة اولى grade I تتم معه جميع الإجراءات الروتينية السنية دون احتياطات اضاقية

-الضغط 140-159 systolic و 90-99 diastolic يصنف درجة ثانية grade II يجب قياس الضغط مباشرةً قبل اجراء المعالجة السنية

-الضغط 160-179 systolic و 95-109 diastolic يصنف درجة ثالثة grade III يجب قياس الضغط واستشارة طبية Seek medical advice قبل المعالجة السنية كما يجب انقاص كمية المخدر الحاوي على الأدرينالين

- الضغط اكثر من 180 systolic و اكثر من 110 diastolic يصنف درجة رابعة IV يجب ان يقاس الضغط بعد 5 دقائق من الراحة والأسترخاء ويجب الإستشارة الطبية قبل المعالجة السنية والتي يجب ان تكون محدودة ويفضل هنا عدم استعمال المقبض الوعائي vasoconstrictor

هناك بعض الادوية شائعة الاستخدام في الممارسة السنية لكن يفضل اخذ الحذر حين وصفها لمرضى ارتفاع الضغط الشرياني ومنها:
وصف الصاد الحيويAmpicillin لمريض موضوع على دواء Atenolol وهو من الادوية حاصرات بيتا beta-blocker والتي يوضع عليها بعض مرضى ارتفاع الضغط الشرياني حيث ان الامبيسلين يضعف من فعالية الاتينولول ويعرض المريض لامكانية ارتفاع الضغط لديه ...لذلك يوصى عادة ياستخدام صاد بديل (عند الحاجة) او مراقبة الضغط بشكل دقيق في حال وصفه

- مضادات الالتهاب اللاستيرؤيدية NSAIDs ومنها Ibuprofen : بالرغم من ان هذه الادوية فعالة في تسكين الالم وانقاص الوذمة oedema الا انه يفضل اجمالا عدم وصفها مع مرضى ارتفاع الضغط الشرياني وذلك لقابليتها على رفع الضغط بشكل ملحوظ مع هؤلاء المرضى خصوصاً في الاعمار فوق الستينات

اجمالا يفضل تجنب وصف NSAIDs في الحالات التالية:
- الاضطرابات النزفية bleeding disorders 
- حالات الربو asthma
- قصور وفشل القلب cardiac failure 
- ارتفاع الضغط الشرياني hypertension
- المراحل الاخيرة من الحمل 
- القرحة المعدية peptic ulcer
- المرض الكلوي

renal disease

 

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 


 

 

 

 

 

 

 

ألبوم الصور

استفسارات المرضى


اكتب استفسارك


الهاتف:
البريد الإلكتروني:
*نص التعليق: